Casos clínicos
Dolor dental persistente
Paciente de 46 años que consulta por dolor persistente en la región posterior mandibular derecha desde hace varias semanas. Refiere molestia continua, mal localizada, de intensidad moderada, con episodios de exacerbación al masticar, aunque sin alivio claro con analgésicos convencionales.
El paciente indica que el primer molar inferior derecho fue tratado endodónticamente meses atrás. Desde entonces, el dolor no ha desaparecido por completo. No refiere tumefacción, ni fiebre, ni sensación clara de diente “alto”.
En la exploración clínica no se observan hallazgos concluyentes. La percusión provoca una respuesta dudosa, la palpación vestibular es poco expresiva y no se aprecian cambios periodontales evidentes. La radiografía periapical no muestra alteraciones claramente diagnósticas.
¿Cuál sería el enfoque diagnóstico más adecuado ante este cuadro de dolor persistente?
Ver diagnóstico y resolución
Diagnóstico más probable: dolor no odontógeno de origen neuropático o referido.
La persistencia del dolor tras un tratamiento endodóntico aparentemente correcto, junto con la ausencia de hallazgos clínicos y radiológicos concluyentes, orienta hacia un origen no estrictamente dentario. La falta de respuesta clara a estímulos locales y la escasa correlación entre signos y síntomas refuerzan esta hipótesis.
Aunque deben descartarse causas odontogénicas como fractura radicular o fracaso endodóntico, el patrón descrito es altamente sugestivo de dolor neuropático o dolor referido de origen muscular o articular.
Conducta recomendada:
Se recomienda evitar retratamientos endodónticos empíricos sin confirmación diagnóstica. El enfoque debe incluir reevaluación clínica completa, valoración de estructuras musculares y articulares, y, si es necesario, derivación para estudio del dolor orofacial.
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Curso de Dolor Orofacial
Lesión blanca en mucosa oral… ¿benigna o potencialmente maligna?
Paciente de 55 años que acude para revisión y comenta la presencia de una mancha blanca en la cara interna de la mejilla derecha, detectada de forma casual hace aproximadamente un mes.
Refiere ausencia de dolor, no ha notado cambios importantes en el tamaño y la lesión no sangra ni presenta molestias. No ha recibido tratamiento previo.
En la exploración clínica se observa una lesión blanca localizada en mucosa yugal, de bordes relativamente definidos y superficie ligeramente rugosa. No se desprende al raspado y no es dolorosa a la palpación.
El paciente es fumador de larga evolución.
Ante una lesión blanca asintomática, ¿podemos asumir un carácter benigno?
Ver diagnóstico y resolución
Diagnóstico más probable: leucoplasia oral (lesión potencialmente maligna).
La lesión no se desprende al raspado, lo que descarta candidiasis pseudomembranosa. La persistencia en el tiempo, junto con el hábito tabáquico, obliga a considerar una leucoplasia, incluso en ausencia de síntomas.
El diagnóstico diferencial incluye queratosis por fricción, liquen plano oral y candidiasis hiperplásica, pero las características clínicas descritas orientan hacia una lesión potencialmente maligna.
La ausencia de dolor no implica benignidad. Muchas lesiones con potencial de malignización cursan de forma asintomática en fases iniciales.
Conducta recomendada:
Se recomienda eliminar factores irritativos como el tabaco, realizar control evolutivo a corto plazo y, ante la persistencia de la lesión o sospecha clínica, indicar biopsia para confirmación diagnóstica.
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Curso de Medicina Oral
Artículo del mes:
Leucoplasia y lesiones blancas: ¿cuándo debemos preocuparnos?
Dolor al masticar… ¿fisura dental o problema oclusal?
Paciente de 47 años que consulta por dolor localizado en el sector posterior inferior derecho. Refiere dolor al masticar alimentos duros, con sensación de “pinchazo” puntual y alivio inmediato al dejar de masticar.
No presenta dolor espontáneo ni episodios nocturnos. El paciente describe una molestia bastante localizada, aunque no siempre identifica con seguridad el diente responsable.
En la exploración clínica se observa una restauración amplia en un molar inferior. No se aprecian caries visibles. La percusión es negativa o discretamente positiva, las pruebas térmicas resultan normales o levemente positivas y el sondaje periodontal se encuentra dentro de la normalidad.
El dolor se reproduce claramente con el test de mordida selectivo. La radiografía no muestra hallazgos concluyentes.
Ante un dolor desencadenado por la masticación, ¿estamos ante un problema oclusal o una fisura dental?
Ver diagnóstico y resolución
Diagnóstico más probable: fisura dental (síndrome del diente fisurado).
El dolor agudo al morder, con alivio rápido al cesar la presión, es altamente sugestivo de fisura dental. Este patrón clínico es más característico que los hallazgos radiológicos, que con frecuencia son normales o poco expresivos.
La presencia de una restauración amplia aumenta la sospecha diagnóstica, ya que estos dientes pueden presentar una mayor susceptibilidad a la aparición de fisuras. Aunque puede coexistir cierta sobrecarga oclusal, la clínica descrita orienta de forma más consistente hacia un síndrome del diente fisurado.
Conducta recomendada:
Se recomienda confirmar el diagnóstico mediante test de mordida selectivo y, si es necesario, transiluminación u otras maniobras clínicas complementarias. El tratamiento dependerá de la extensión de la fisura, pero suele requerir protección cuspídea mediante restauración adecuada o cobertura completa, con seguimiento de la evolución pulpar.
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Curso de Oclusión
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El síndrome del diente fisurado: el reto del diagnóstico invisible
Dolor en molar inferior: ¿origen dental o muscular?
Paciente de 38 años que consulta por dolor en el sector posterior mandibular derecho desde hace 5 días. Refiere una molestia mal localizada, con sensación de presión en la zona de los molares inferiores, de intensidad moderada, que aumenta con la masticación y empeora al final del día.
No refiere dolor espontáneo intenso ni episodios nocturnos. Ha tomado analgésicos con alivio parcial, aunque sin desaparición completa de la sintomatología.
En la exploración clínica no se observan caries ni fracturas visibles, y las restauraciones presentes se encuentran en buen estado. La percusión del 46 provoca una respuesta ligeramente positiva, mientras que las pruebas térmicas muestran una respuesta conservada dentro de la normalidad. El sondaje periodontal no revela alteraciones y la movilidad dental es normal.
Sin embargo, la palpación del masetero derecho desencadena un dolor intenso y claramente reproducible, que coincide con la zona referida por el paciente.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y qué actitud clínica debería adoptarse ante este cuadro?
Ver diagnóstico y resolución
Diagnóstico más probable: dolor muscular referido de origen masticatorio, probablemente relacionado con el masetero.
Aunque la ligera sensibilidad a la percusión podría hacer pensar inicialmente en un origen odontógeno, la ausencia de hallazgos pulpares, periodontales o radiológicos relevantes obliga a ampliar el enfoque diagnóstico. La respuesta normal a las pruebas térmicas y la reproducción clara del dolor mediante palpación muscular orientan hacia un dolor referido de origen muscular.
Este tipo de cuadro puede simular dolor dental y conducir a tratamientos innecesarios si no se exploran de forma sistemática las estructuras musculares del aparato masticatorio. El masetero, en particular, puede generar dolor referido hacia molares inferiores y confundirse con una patología pulpar o periapical.
Conducta recomendada:
Se recomienda evitar tratamientos irreversibles, como la endodoncia, sin una correlación clínica suficiente. El abordaje debe incluir explicación al paciente sobre el origen no dentario del dolor, medidas conservadoras como dieta blanda temporal, control de hábitos de sobrecarga, aplicación de calor local y, si procede, valoración de férula de descarga o manejo específico del dolor orofacial.
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Curso de Dolor Orofacial
Dolor dental con prueba de sensibilidad al frío positiva… ¿origen pulpar o no?
Paciente de 42 años que consulta por dolor en el sector posterior superior izquierdo. Refiere molestias intermitentes desencadenadas por estímulos fríos, de corta duración, junto con sensación de incomodidad al masticar en la misma zona.
No presenta dolor espontáneo ni episodios nocturnos. El paciente no identifica claramente un diente concreto, describiendo la molestia como difusa.
En la exploración clínica no se observan caries ni restauraciones defectuosas. La percusión es negativa en todos los dientes del sector. Las pruebas de sensibilidad al frío muestran respuesta positiva normal en varios molares superiores, sin dolor persistente. El sondaje periodontal se encuentra dentro de la normalidad.
Sin embargo, se observan facetas de desgaste y signos de sobrecarga oclusal. La palpación muscular resulta levemente positiva.
Ante un dolor desencadenado por el frío, ¿es correcto asumir un origen pulpar en este caso?
Ver diagnóstico y resolución
Diagnóstico más probable: dolor de origen oclusal con componente muscular, no pulpar.
La respuesta positiva al frío puede orientar inicialmente hacia un origen pulpar, pero en este caso la respuesta es normal y no persistente, lo que aleja el diagnóstico de pulpitis irreversible. La ausencia de dolor espontáneo, la negatividad a la percusión y la falta de hallazgos estructurales dentarios apoyan un origen no pulpar.
La presencia de facetas de desgaste, signos de sobrecarga oclusal y un componente muscular asociado orienta hacia un origen mecánico-funcional del dolor. Este tipo de cuadro puede generar sensibilidad al frío sin que exista una patología pulpar propiamente dicha.
Conducta recomendada:
Se recomienda evitar tratamientos irreversibles. El abordaje debe incluir valoración oclusal, control de hábitos parafuncionales, posible uso de férula de descarga y reevaluación clínica tras instaurar medidas conservadoras.
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Curso de Oclusión
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Pulpitis reversible vs. irreversible: guía de diagnóstico
Absceso periodontal o lesión endodóntica… ¿cuál es el origen?
Paciente de 52 años que consulta por dolor localizado en el sector posterior superior izquierdo desde hace 3 días. Refiere sensación de presión, dolor a la masticación y aparición reciente de inflamación en la encía próxima a un molar.
No presenta fiebre ni malestar general. El paciente comenta que nota el diente “molesto al cerrar”, aunque no recuerda episodios previos de dolor intenso al frío o al calor.
En la exploración clínica se observa tumefacción localizada en la encía vestibular de un molar superior, con sensibilidad a la palpación. La percusión es positiva y existe una bolsa periodontal profunda y localizada en una de las caras del diente. Las pruebas pulpares ofrecen una respuesta disminuida o dudosa.
La radiografía periapical muestra una imagen radiolúcida en la zona apical asociada al mismo diente, junto con pérdida ósea localizada, sin que el origen exacto de la lesión resulte completamente evidente.
Ante un cuadro infeccioso localizado de este tipo, ¿estamos ante un absceso periodontal, una lesión de origen endodóntico o una lesión endoperiodontal combinada?
Ver diagnóstico y resolución
Diagnóstico más probable: lesión endoperiodontal o cuadro de difícil diferenciación entre origen periodontal y endodóntico.
La coexistencia de dolor a la masticación, tumefacción localizada, bolsa periodontal profunda aislada y hallazgos radiológicos compatibles obliga a plantear un diagnóstico diferencial cuidadoso. Una bolsa profunda localizada puede sugerir una fisura o una afectación periodontal localizada, pero la alteración pulpar y la imagen apical también orientan hacia participación endodóntica.
En estos casos no debe asumirse de entrada un origen exclusivamente periodontal ni exclusivamente pulpar. La correlación entre exploración clínica, pruebas pulpares, sondaje y radiografía es esencial para establecer el origen principal de la lesión.
Conducta recomendada:
Se recomienda reevaluación diagnóstica completa, incluyendo análisis detallado del sondaje periodontal, repetición de pruebas pulpares y valoración radiográfica minuciosa. Si persisten dudas, debe considerarse el diagnóstico de lesión endoperiodontal y planificar el tratamiento en función del componente predominante, evitando intervenciones empíricas precipitadas.
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Curso de Periodoncia
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¿Qué es un absceso periodontal?: Guía de diagnóstico y tratamiento de urgencia
Inflamación dolorosa en el tercer molar… ¿pericoronaritis o algo más?
Paciente de 24 años que consulta por dolor en la región posterior mandibular derecha desde hace 2 días. Refiere molestias al masticar, dificultad para abrir la boca y sensación de inflamación en la zona del último molar inferior.
El paciente comenta que el dolor ha ido en aumento y que en las últimas horas ha notado mayor sensibilidad al tragar. No refiere fiebre, aunque sí sensación de malestar general leve.
En la exploración clínica se observa un tercer molar inferior parcialmente erupcionado, cubierto en parte por un opérculo inflamado. Existe enrojecimiento y edema de la encía pericoronaria, con dolor a la palpación y a la masticación. Se aprecia acumulación de placa y restos alimentarios en la zona.
La apertura bucal está ligeramente limitada y el paciente refiere molestias durante la exploración. No se observan signos claros de afectación de otros dientes ni hallazgos radiológicos relevantes más allá de la inclusión parcial del tercer molar.
Ante este cuadro clínico agudo, ¿estamos ante una pericoronaritis localizada o existe riesgo de evolución hacia una infección más extensa?
Ver diagnóstico y resolución
Diagnóstico más probable: pericoronaritis aguda asociada a un tercer molar parcialmente erupcionado.
La presencia de un opérculo inflamado sobre un tercer molar en erupción parcial, junto con dolor local, edema, limitación leve de la apertura y acúmulo de placa o restos alimentarios, orienta claramente hacia una pericoronaritis aguda. Se trata de un cuadro frecuente en terceros molares inferiores parcialmente erupcionados, favorecido por la dificultad de higiene local y la retención bacteriana.
Aunque en este caso no existen signos evidentes de infección diseminada, la presencia de trismus leve y molestias al deglutir obliga a valorar cuidadosamente la posible evolución. La intensidad del cuadro, la extensión de la inflamación y la aparición de signos sistémicos deben guiar la conducta clínica.
Conducta recomendada:
Se recomienda irrigación cuidadosa de la zona, control local de la inflamación, medidas higiénicas estrictas y tratamiento sintomático según la intensidad del cuadro. Si aparecen signos de extensión, fiebre, empeoramiento del trismus o afectación del estado general, debe valorarse tratamiento antibiótico y control más estrecho. Superada la fase aguda, conviene reevaluar la indicación de exodoncia del tercer molar para prevenir recurrencias.
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Curso de Cirugía Oral
Sangrado gingival y movilidad dental… ¿gingivitis avanzada o periodontitis?
Paciente de 49 años que consulta por sangrado de encías desde hace meses, especialmente al cepillarse, y sensación reciente de movilidad en varios dientes del sector anterior inferior. Refiere además halitosis y la impresión de que “los dientes se le están separando”.
No presenta dolor intenso, aunque sí molestia ocasional al masticar alimentos duros. No refiere episodios agudos previos ni tratamiento periodontal reciente.
En la exploración clínica se observa inflamación gingival generalizada, con enrojecimiento, edema y sangrado al sondaje en múltiples localizaciones. Existen bolsas periodontales en distintos sectores, con pérdida de inserción clínica y presencia de cálculo supra y subgingival. En el sector anteroinferior se aprecia movilidad dental aumentada y discreta migración patológica.
La radiografía muestra pérdida ósea alveolar de predominio horizontal, más marcada en incisivos inferiores y molares.
Ante este cuadro clínico, ¿estamos ante una gingivitis severa o ante una periodontitis establecida con pérdida de soporte?
Ver diagnóstico y resolución
Diagnóstico más probable: periodontitis establecida con pérdida de inserción y afectación del soporte periodontal.
La presencia de sangrado al sondaje, bolsas periodontales, pérdida de inserción clínica, movilidad dental y pérdida ósea radiográfica descarta el diagnóstico de gingivitis aislada. La gingivitis cursa con inflamación sin pérdida de inserción ni destrucción ósea, mientras que en este caso existen signos claros de afectación periodontal establecida.
La movilidad y la migración dentaria en el sector anteroinferior refuerzan la existencia de pérdida de soporte significativa. El cuadro requiere valoración periodontal completa y planificación terapéutica orientada a controlar la infección y frenar la progresión.
Conducta recomendada:
Se recomienda estudio periodontal completo, con periodontograma, valoración radiográfica detallada y establecimiento de diagnóstico periodontal preciso. El tratamiento debe incluir control de placa, instrucción de higiene, raspado y alisado radicular cuando esté indicado, reevaluación posterior y planificación de mantenimiento periodontal a largo plazo.
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Curso de Periodoncia
Radiolucidez periapical en un diente asintomático… ¿hallazgo incidental o patología activa?
Paciente de 44 años que acude para revisión general sin referir dolor ni molestias actuales. Durante el estudio radiográfico de control se detecta una imagen radiolúcida periapical asociada al incisivo lateral superior derecho.
El paciente no recuerda episodios recientes de dolor en esa zona, aunque comenta que años atrás sufrió un traumatismo dental durante una actividad deportiva. No refiere sensibilidad al frío, al calor ni dolor a la masticación.
En la exploración clínica el diente presenta color ligeramente más oscuro que el contralateral, sin movilidad ni dolor a la percusión. El sondaje periodontal es normal y no se observan signos de inflamación gingival local. Las pruebas pulpares no provocan respuesta, mientras que los dientes adyacentes responden dentro de la normalidad.
La radiografía periapical muestra una radiolucidez bien definida en el ápice del diente afectado, sin otros hallazgos relevantes.
Ante una lesión periapical descubierta de forma casual en un diente asintomático, ¿estamos ante un hallazgo sin relevancia clínica o ante una patología periapical crónica que requiere tratamiento?
Ver diagnóstico y resolución
Diagnóstico más probable: necrosis pulpar con lesión periapical crónica de origen endodóntico.
La ausencia de respuesta a las pruebas pulpares, el antecedente de traumatismo y la presencia de radiolucidez periapical bien definida orientan hacia necrosis pulpar evolucionada con afectación periapical crónica. El hecho de que el diente esté asintomático no excluye patología activa, ya que muchas lesiones periapicales crónicas se detectan precisamente de forma incidental.
El cambio de color del diente refuerza además la sospecha de pérdida de vitalidad pulpar. La correlación entre anamnesis, pruebas clínicas y hallazgo radiográfico permite establecer un diagnóstico suficientemente fundamentado.
Conducta recomendada:
Se recomienda tratamiento endodóntico del diente afectado, junto con control radiográfico posterior para valorar la evolución de la lesión periapical. También conviene revisar cuidadosamente antecedentes traumáticos en dientes aparentemente asintomáticos, ya que pueden esconder necrosis pulpar de larga evolución.
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Curso de Endodoncia
Persistencia de sintomatología tras endodoncia: ¿fracaso o anatomía compleja?
Paciente de 42 años que acude a consulta por molestias persistentes en el primer molar superior izquierdo (pieza 26), tratado endodónticamente hace aproximadamente 14 meses. El paciente describe una sensación de "latido" esporádico y una molestia sorda pero constante al masticar alimentos de consistencia dura. No refiere episodios de inflamación purulenta ni flemones, pero indica que "nota el diente diferente al resto".
En la exploración clínica, la pieza presenta una restauración de composite mesio-oclusal en buen estado. La percusión vertical es ligeramente positiva y el sondaje periodontal es fisiológico (inferior a 3 mm en todos los puntos).
Radiográficamente, se observa una endodoncia aparentemente correcta en longitud y densidad en los tres conductos principales (MV, DV y P), aunque se aprecia una sutil zona radiolúcida periapical en la raíz mesiovestibular que no parece haber remitido desde la radiografía de control post-operatoria de hace un año.
¿Cuál sería el enfoque diagnóstico más adecuado ante este cuadro de sintomatología persistente tras un tratamiento de conductos?
Ver diagnóstico y resolución
Diagnóstico más probable: fracaso endodóntico por conducto omitido (MV2).
La presencia de un segundo conducto mesiovestibular (MV2) no tratado es una de las causas más frecuentes de periodontitis apical persistente en primeros molares superiores. Debido a su anatomía compleja y su frecuente salida compartida con el conducto principal, a menudo pasa inadvertido en la radiografía periapical convencional y en la apertura cameral sin magnificación.
La persistencia de tejido pulpar necrótico o bacterias en este cuarto conducto justifica la sintomatología sorda y la falta de curación de la lesión periapical observada en la raíz mesial.
Conducta recomendada:
Se recomienda evitar la cirugía periapical o la exodoncia como primera opción. El enfoque debe incluir una exploración mediante CBCT (Tomografía Computarizada de Haz Cónico) de campo pequeño para confirmar la presencia del MV2 y valorar el estado del sellado actual.
La resolución consiste en el retratamiento ortógrado de la pieza, localizando y desbridando el conducto omitido preferiblemente bajo magnificación (microscopio o lupas) para asegurar la desinfección total del sistema de conductos.
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Curso de Endodoncia
Desgaste severo en superficies palatinas superiores: ¿erosión o atrición?
Paciente mujer de 34 años que acude a la consulta manifestando una fuerte sensibilidad dentinaria generalizada ante estímulos térmicos (especialmente al frío) y al cepillado. Durante la entrevista clínica, la paciente no refiere hábitos parafuncionales como el bruxismo (no se despierta con cansancio muscular ni nota tensión en la ATM), pero comenta que nota sus dientes anteriores "más finos y transparentes" en los bordes incisales desde hace un par de años.
En la exploración clínica intraoral, se observa una pérdida significativa de esmalte en las caras palatinas de los incisivos y caninos superiores, llegando a exponer dentina en algunas zonas. Las lesiones presentan un aspecto liso, brillante y con bordes redondeados, sin la presencia de facetas de desgaste planas o anguladas típicas del frotamiento mecánico.
Sorprendentemente, los dientes posteroinferiores mantienen una anatomía oclusal relativamente conservada. La paciente mantiene una higiene oral excelente y no presenta caries activas.
Ante la morfología de estas lesiones y su localización selectiva, ¿cuál es el origen más probable del desgaste dental?
Ver diagnóstico y resolución
Diagnóstico más probable: erosión dental de origen intrínseco (perimolisis).
La localización selectiva en las caras palatinas de los dientes superiores es un signo clínico clave del ácido gástrico que baña estas superficies, a menudo vehiculado por la lengua. Este patrón es característico del reflujo gastroesofágico (ERGE) o de trastornos con episodios de vómito recurrente.
Se descarta la atrición mecánica (bruxismo) por la ausencia de facetas de desgaste planas y coincidentes con los antagonistas, y la abrasión por cepillado, que suele afectar más a las zonas cervicales vestibulares.
Conducta recomendada:
Es prioritario realizar una interconsulta con un especialista en aparato digestivo para diagnosticar y controlar la causa ácida subyacente. Realizar rehabilitaciones con composite o cerámica sin estabilizar el pH oral compromete seriamente la adhesión y la longevidad del tratamiento.
Como medidas paliativas inmediatas, se recomienda el uso de pastas desensibilizantes de alta concentración y el enjuague con agua o bicarbonato tras los episodios de reflujo, advirtiendo a la paciente que no debe cepillarse los dientes inmediatamente después del contacto con el ácido para evitar una pérdida de esmalte acelerada.
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Curso de Operatoria y Estética Dental
Fractura radicular vertical: ¿implante inmediato o preservación alveolar?
Paciente varón de 50 años que acude de urgencia por presentar dolor agudo y punzante al masticar en el segundo premolar superior derecho (pieza 15). El diente tiene una corona metal-cerámica realizada hace cinco años. El paciente relata que la molestia comenzó súbitamente tras morder un alimento duro y que nota una ligera movilidad de la corona que no existía previamente.
En la exploración clínica, se observa una fístula en la mucosa vestibular a nivel del tercio medio radicular. Al realizar el sondaje periodontal, se detecta una bolsa estrecha y profunda (9 mm) únicamente en la cara vestibular, mientras que el resto de las localizaciones presentan valores de 2-3 mm.
Tras retirar la corona para evaluar el estado del remanente, se confirma la presencia de una línea de fractura vertical que recorre la raíz en sentido corono-apical. El paciente solicita una solución rápida y estética, preguntando si se puede colocar el "diente fijo" el mismo día de la extracción.
Ante el compromiso de la tabla ósea vestibular evidenciado por la fístula y el sondaje, ¿es recomendable la colocación de un implante inmediato?
Ver diagnóstico y resolución
Diagnóstico definitivo: fractura radicular vertical completa con pérdida de la tabla vestibular.
La tríada clínica de dolor súbito, fístula lateral y sondaje puntual profundo es patognomónica de una fractura vertical. La presencia de la fístula y la bolsa de 9 mm indican que la infección ha reabsorbido parte de la pared ósea vestibular (defecto de dehiscencia).
Colocar un implante inmediato en un alveolo que ha perdido su integridad cortical vestibular conlleva un riesgo muy elevado de recesión gingival progresiva y exposición de las espiras del implante a medio plazo, comprometiendo seriamente el resultado estético y funcional.
Conducta recomendada:
A pesar de la demanda de inmediatez del paciente, la opción más predecible es realizar una exodoncia atraumática seguida de una técnica de preservación alveolar (socket preservation) mediante el uso de biomateriales y membranas de colágeno para mantener el volumen de la cresta ósea.
Tras un periodo de cicatrización y maduración ósea de 3 a 4 meses, se procederá a la colocación del implante en un lecho óseo estable y con suficiente soporte para los tejidos blandos. En casos de compromiso severo, la seguridad a largo plazo debe prevalecer sobre la rapidez del tratamiento.
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Curso de Prótesis sobre Implantes
Mácula oscura en encía adherida: ¿tatuaje por amalgama o lesión melanocítica?
Paciente mujer de 58 años que acude a una revisión rutinaria. Durante la exploración intraoral, se detecta de forma incidental una lesión pigmentada de color grisáceo-azulado, de aproximadamente 4 mm de diámetro, localizada en la encía adherida vestibular a la altura del primer premolar inferior izquierdo (pieza 34).
La paciente desconoce la existencia de la mancha y afirma que no le produce ninguna sintomatología (ni dolor, ni sangrado, ni relieve). Al observar detenidamente, la mácula presenta bordes ligeramente difusos pero estables, es totalmente plana a la palpación y no blanquea a la vitropresión.
En la pieza adyacente (35), se observa una restauración de amalgama de plata antigua con signos de corrosión marginal. No se aprecian linfadenopatías cervicales palpables ni otras lesiones similares en el resto de la cavidad oral.
Ante la presencia de esta mácula asintomática y su vecindad con una restauración metálica, ¿cuál debe ser el protocolo diagnóstico a seguir?
Ver diagnóstico y resolución
Diagnóstico de sospecha: tatuaje por amalgama (argirosis focal).
Dada la proximidad a una restauración de amalgama antigua, esta es la opción más probable. El tatuaje por amalgama se produce por la implantación accidental de partículas metálicas en el tejido conectivo o por un proceso de corrosión galvánica que libera iones de plata hacia la mucosa.
Sin embargo, el diagnóstico diferencial clínico es fundamental y debe incluir el nevo melanocítico y, de forma crítica, el melanoma oral. Aunque el melanoma es poco frecuente en la boca, su pronóstico es sombrío si no se detecta en estadios iniciales de mácula plana.
Conducta recomendada:
El primer paso debe ser la realización de una radiografía periapical de la zona. En muchos casos, es posible observar pequeñas partículas finas radiopacas compatibles con el metal, lo que confirma el diagnóstico de tatuaje y evita procedimientos invasivos.
Si la radiografía es negativa y no existe una causa clara de pigmentación traumática, la lesión debe ser monitorizada estrechamente. Ante cualquier signo de cambio (crecimiento, modificación de bordes, aumento de relieve o cambio de coloración), la biopsia excisional con estudio histopatológico es el estándar de oro y no debe demorarse.
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Curso de Medicina Oral
Manchas amarillentas en primeros molares permanentes: ¿caries rampante o MIH?
Paciente de 8 años que acude a la consulta acompañado por sus padres debido a una "sensibilidad extrema" en los molares que le han salido recientemente. Los padres relatan que el niño llora al beber agua fría y evita cepillarse esas zonas porque "le duele mucho".
No hay antecedentes de traumatismos dentales, pero el historial clínico revela episodios de fiebre alta y otitis recurrentes durante sus tres primeros años de vida. En la exploración, se observa que los cuatro primeros molares permanentes presentan opacidades delimitadas de color blanco-amarillento y marrón.
En el primer molar inferior derecho (pieza 46), el esmalte parece haberse "desmoronado" en la zona de las cúspides (colapso post-eruptivo), exponiendo dentina muy sensible. El resto de la dentición temporal y los incisivos permanentes erupcionados no presentan lesiones de caries visibles.
Dada la simetría de las lesiones y los antecedentes sistémicos, ¿cuál es el diagnóstico más probable para este defecto del esmalte?
Ver diagnóstico y resolución
Diagnóstico clínico: Hipomineralización Incisivo-Molar (MIH).
El MIH es un defecto cualitativo del esmalte de origen sistémico que afecta a uno o más primeros molares permanentes y, con frecuencia, a los incisivos. A diferencia de la caries, que es un proceso infeccioso post-eruptivo, el MIH se origina durante la fase de maduración de los ameloblastos. El historial de infecciones febriles en la primera infancia coincide cronológicamente con la formación de estas piezas.
La porosidad del esmalte hipomineralizado provoca que este colapse bajo las fuerzas masticatorias poco después de la erupción, lo que se conoce como ruptura post-eruptiva (PEB), generando una hipersensibilidad severa y facilitando la colonización bacteriana.
Conducta recomendada:
El enfoque debe ser preventivo y restaurador inmediato para controlar el dolor. Se recomienda la aplicación de barnices de fofopéptido de caseína-fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP) o selladores de alta liberación de flúor para remineralizar y sellar los túbulos dentinarios.
En zonas con pérdida de estructura, se prefieren las restauraciones con ionómeros de vidrio de alta densidad o compómeros de forma provisional, ya que presentan una mejor adhesión química en este tipo de esmalte que los composites convencionales. El objetivo principal es mantener la integridad de la pieza hasta que el paciente alcance la madurez para una restauración definitiva.
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Curso de Odontopediatría
Trismus y dolor preauricular súbito: ¿artritis ATM o desplazamiento discal?
Paciente de 28 años que acude a la consulta con una apertura bucal limitada de forma repentina (aproximadamente 22 mm). Relata que, hasta hace dos días, solía notar un "clic" sonoro al abrir mucho la boca o bostezar, pero que ahora el ruido ha desaparecido y ha sido sustituido por una sensación de tope rígido y dolor agudo en la zona preauricular izquierda al intentar forzar la apertura.
En la exploración clínica, se observa una desviación de la línea media mandibular hacia el lado izquierdo durante la apertura. La palpación lateral de la articulación temporomandibular (ATM) izquierda es dolorosa.
No se aprecian facetas de desgaste severas en los dientes, pero sí un ligero festoneado en los bordes laterales de la lengua (macroglosia funcional). La paciente presenta un cuadro de ansiedad debido a la limitación funcional.
Ante la desaparición del "clic" previo y la aparición del bloqueo físico, ¿cuál es el diagnóstico clínico más probable?
Ver diagnóstico y resolución
Diagnóstico más probable: desplazamiento discal anterior sin reducción (bloqueo cerrado o "closed lock").
El "clic" que la paciente escuchaba anteriormente indicaba que el disco articular se desplazaba pero volvía a su posición (reducción). La desaparición súbita del ruido junto con la limitación de apertura confirma que el disco ha quedado luxado permanentemente por delante del cóndilo, actuando como un obstáculo mecánico que impide el traslación condilar completa.
Este cuadro suele estar asociado a episodios de estrés que incrementan el apretamiento dentario, forzando la elongación de los ligamentos posteriores del disco.
Conducta recomendada:
La fase inicial del tratamiento debe ser conservadora. Se puede intentar una maniobra de manipulación manual (maniobra de Farrar) para intentar recapturar el disco de forma aguda. Si no es posible, el protocolo incluye dieta blanda estricta, termoterapia (calor húmedo) y antiinflamatorios (AINEs).
Es fundamental la confección de una férula de descarga miorrelajante (tipo Michigan) para estabilizar la oclusión, reducir la carga sobre los tejidos retrodiscales y disminuir la tensión muscular. Se debe informar a la paciente sobre la naturaleza benigna del proceso para reducir la ansiedad asociada al bloqueo.
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Curso de Dolor Orofacial
Artículo del mes:
Trismus y dolor preauricular: ¿Cuándo sospechar de la ATM?
Canino superior incluido: ¿abordaje quirúrgico-ortodóncico o exodoncia?
Paciente de 15 años que acude a revisión ortodóncica. Los padres están preocupados porque el canino superior derecho (pieza 13) no ha erupcionado, mientras que el del lado izquierdo ya está en posición desde hace más de un año. En su lugar, todavía persiste el canino temporal (pieza 53) con una movilidad leve (grado I).
En la exploración clínica, no se palpa el relieve del canino por la vertiente vestibular, lo que sugiere una posición palatina. El paciente no refiere dolor, pero se empieza a observar un ligero apiñamiento en el sector anterior.
La radiografía panorámica muestra al diente 13 en una posición oblicua, con la corona proyectada sobre el tercio apical de la raíz del incisivo lateral (pieza 12). Se solicita un estudio de imagen tridimensional para determinar la relación exacta con las estructuras vecinas.
Ante la persistencia del canino temporal y la posición ectópica del definitivo, ¿cuál es el riesgo principal para los dientes adyacentes y la conducta recomendada?
Ver diagnóstico y resolución
Diagnóstico: inclusión dentaria del canino superior derecho en posición palatina.
La inclusión de caninos es una anomalía eruptiva frecuente. El riesgo patológico más crítico en este escenario es la reabsorción radicular externa del incisivo lateral o central adyacente, causada por la presión del saco folicular del canino incluido durante su intento de erupción ectópica.
Es imprescindible el uso de CBCT (Tomografía Computarizada de Haz Cónico) para descartar daños radiculares ya existentes y planificar la vía de tracción sin comprometer la integridad de los dientes vecinos.
Conducta recomendada:
Dada la edad del paciente, el tratamiento de elección es el abordaje quirúrgico-ortodóncico. Este consiste en la fenestración quirúrgica de la corona del canino (mediante un colgajo a espesor total) y la cementación de un dispositivo de tracción (botón o bracket).
Posteriormente, mediante ortodoncia fija, se aplica una fuerza suave y controlada para llevar el diente a su posición correcta en la arcada. La exodoncia del canino incluido solo se consideraría en casos de anquilosis, dilaceración radicular extrema o riesgo inminente de pérdida de los incisivos adyacentes.
Relacionado con:
Curso de Cirugía Oral
Fracaso estético en corona anterior: ¿recesión gingival o problema de diseño?
Paciente de 38 años que solicita la sustitución de una corona metal-cerámica antigua en el incisivo central superior derecho (pieza 11). Su queja principal es la aparición de un "cerco oscuro" en la zona de la encía y que el diente se ve "más largo y opaco" que el central sano contiguo.
En la exploración clínica se observa una recesión gingival de 2 mm que deja expuesto el margen metálico de la estructura interna de la corona. El biotipo periodontal de la paciente es fino, lo que ha facilitado la transparencia del metal a través del tejido blando (tatuaje gingival por reflexión).
La línea de la sonrisa es alta, lo que acentúa el defecto estético. No hay signos de enfermedad periodontal activa ni inflamación, pero la encía marginal se presenta ligeramente grisácea debido a la presencia de la aleación metálica subyacente.
Ante un biotipo periodontal fino y una demanda estética alta en el sector anterior, ¿cuál es la causa del fracaso y la alternativa protésica más adecuada?
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Diagnóstico: fracaso estético por recesión gingival y translucidez metálica en biotipo fino.
En pacientes con biotipo periodontal fino, el uso de estructuras de metal-cerámica en el sector anterior suele comprometer el resultado a largo plazo. La migración fisiológica del margen gingival deja al descubierto el "hombro" metálico de la corona, creando el característico cerco oscuro que afecta gravemente la estética de la sonrisa.
Además, el metal impide el paso natural de la luz (transiluminación), haciendo que la corona se vea más opaca y artificial en comparación con el diente natural adyacente.
Conducta recomendada:
La conducta indicada es la sustitución de la prótesis antigua por una corona cerámica sin metal (preferiblemente de disilicato de litio o zirconio altamente translúcido). Estos materiales ofrecen una biocompatibilidad superior y unas propiedades ópticas de fluorescencia y opalescencia similares al esmalte natural.
Al eliminar la estructura metálica, incluso si se produjera una pequeña recesión en el futuro, el margen de la corona sería de color dentario, evitando la aparición de sombras oscuras. En casos de biotipo extremo, se puede valorar un injerto de tejido conectivo previo para engrosar la encía y garantizar la estabilidad estética del margen a largo plazo.
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Curso de Prótesis Fija
Mordida cruzada anterior en dentición mixta: ¿problema dental o esquelético?
Paciente de 9 años que acude a revisión por presentar una "mordida invertida" en el sector anterior. Los padres comentan que el niño muerde "al revés" desde que le salieron los incisivos permanentes superiores y están preocupados por el impacto en su crecimiento facial. No existen antecedentes familiares de prognatismo mandibular.
En la exploración clínica, se observa una mordida cruzada anterior que afecta a los cuatro incisivos superiores. Al pedirle al paciente que cierre la boca lentamente, se detecta que los incisivos contactan primero borde a borde y, para lograr la máxima intercuspidación, el niño desplaza la mandíbula funcionalmente hacia adelante.
El perfil del paciente es recto en reposo, pero se vuelve ligeramente cóncavo al cerrar completamente. Además, se observa una incipiente recesión gingival en la cara vestibular del incisivo central inferior izquierdo debido al trauma oclusal continuado.
Ante una mordida cruzada anterior con desplazamiento mandibular funcional en un paciente en crecimiento, ¿cuál es el diagnóstico y el momento ideal para intervenir?
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Diagnóstico: pseudo-Clase III funcional por interferencia incisiva.
A diferencia de una Clase III esquelética verdadera (causada por una discrepancia en el tamaño de los maxilares), la pseudo-Clase III es un problema de origen dental. La malposición de los incisivos superiores obliga a la mandíbula a deslizarse hacia una posición anterior para encontrar estabilidad oclusal.
El riesgo de no tratar esta condición prematuramente es que el bloqueo incisivo acabe frenando el desarrollo del maxilar superior y estimulando un crecimiento mandibular desfavorable, transformando un problema dental sencillo en una deformidad esquelética real.
Conducta recomendada:
Se recomienda el tratamiento interceptivo inmediato. No es aconsejable esperar a la erupción de toda la dentición permanente, ya que el objetivo es liberar el crecimiento del maxilar lo antes posible.
La corrección suele realizarse mediante aparatología removible con resortes de empuje para los incisivos o, si existe compresión asociada, con un expansor palatino. La intervención temprana no solo normaliza el crecimiento facial, sino que elimina de inmediato el trauma oclusal que compromete el periodonto de los incisivos inferiores, evitando futuras recesiones gingivales severas.
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Curso de Ortodoncia
Avulsión de incisivo central permanente: ¿cómo actuar en la "hora de oro"?
Paciente de 10 años que acude a la consulta de urgencia, 45 minutos después de sufrir una caída en el colegio. El niño trae el incisivo central superior derecho (pieza 11) envuelto en un pañuelo de papel seco. Los padres refieren que el diente salió completamente de su alveolo tras el impacto.
El paciente presenta el labio superior inflamado con una pequeña laceración, pero no hay signos de fractura de la tabla alveolar ni pérdida de consciencia. Al examinar el diente, se observa que es un espécimen permanente con el ápice casi cerrado.
La superficie radicular está seca y presenta algunos restos de suciedad. El alveolo está ocupado por un coágulo sanguíneo reciente. El factor tiempo es crítico en este escenario de urgencia odontológica.
Dado que el diente ha sido transportado en seco y han pasado 45 minutos, ¿cuál es el protocolo de actuación inmediata para intentar salvar la pieza?
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Diagnóstico clínico: avulsión dental completa.
En una avulsión, el pronóstico depende directamente del estado de las células del ligamento periodontal. El transporte en seco en un pañuelo es el escenario más desfavorable, ya que las células se necrosan rápidamente por desecación. La "hora de oro" (los primeros 60 minutos) es el margen máximo para intentar un reimplante con ciertas garantías de éxito.
Conducta recomendada:
La prioridad es el reimplante inmediato. El diente debe lavarse suavemente con suero fisiológico, sujetándolo siempre por la corona y nunca raspando la raíz, para no eliminar mecánicamente los restos de ligamento que puedan ser viables. Se irriga el alveolo para eliminar el coágulo y se inserta el diente en su posición original.
Tras el reimplante, se debe colocar una férula flexible (unida a los dientes adyacentes con resina y un hilo de alambre fino o nylon) durante un periodo de 2 semanas. Es imperativo pautar cobertura antibiótica (amoxicilina), comprobar el estado de vacunación contra el tétanos y recomendar una dieta blanda.
Debido al tiempo que el diente permaneció en seco, es muy probable que aparezca una reabsorción radicular por sustitución o inflamatoria. Por ello, se debe iniciar el tratamiento de conductos en las 1-2 semanas posteriores al reimplante para intentar frenar este proceso.
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Curso de Cirugía Oral
Dolor agudo tras cementado de corona
Paciente varón de 44 años que acude a la consulta de urgencia 48 horas después del cementado definitivo de una corona de circonio-porcelana en el segundo molar superior izquierdo (pieza 27). El paciente describe un dolor agudo, punzante y perfectamente localizado que se inició pocas horas después de finalizar la cita. Refiere que la molestia se dispara de forma insoportable al intentar masticar cualquier alimento, por blando que sea, y que nota una sensibilidad extrema al beber líquidos fríos, con un dolor que persiste varios segundos tras retirar el estímulo.
Durante la entrevista, el paciente comenta: "Siento como si ese diente hubiera crecido y chocara antes que los demás". No refiere dolor nocturno espontáneo ni necesidad de analgésicos para dormir, aunque el dolor durante el día es de intensidad 8/10 al contacto oclusal.
En la exploración clínica, la corona presenta un sellado marginal excelente y no hay restos de cemento sobrante en el surco gingival. La percusión vertical es intensamente positiva, mientras que la palpación del fondo de saco vestibular no revela inflamación. Al realizar la prueba de vitalidad con frío, la respuesta es positiva aumentada (hiperreactividad) pero desaparece tras 5-10 segundos. Al pedir al paciente que cierre en relación céntrica, se observa un leve desplazamiento mandibular (deslizamiento) al contactar con la vertiente interna de la cúspide vestibular del molar restaurado.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y qué actitud clínica debería adoptarse ante este cuadro?
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Diagnóstico más probable: Trauma oclusal agudo con pulpitis reversible secundaria por sobreoclusión.
La clave del diagnóstico reside en la cronología (post-cementado inmediato) y la sensación de "diente alto". Aunque la sensibilidad al frío podría sugerir una pulpitis, el hecho de que el dolor se desencadene principalmente por el contacto mecánico y que la respuesta al frío no sea de dolor persistente prolongado (típico de la irreversible), orienta hacia una inflamación del ligamento periodontal y una congestión pulpar reactiva por sobrecarga física.
Conducta recomendada:
Se debe realizar un análisis oclusal exhaustivo con papel de articular de bajo micraje (8-12 micras). Es fundamental ajustar no solo los contactos en máxima intercuspidación, sino también las posibles interferencias en los movimientos de lateralidad y protrusión. Una vez eliminado el punto prematuro, la sintomatología suele remitir en 24-48 horas sin necesidad de endodoncia. Se recomienda control a la semana para asegurar la total remisión.
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Curso de Operatoria y Estética Dental
Periimplantitis retrógrada
Paciente de 54 años que acude a la revisión de los tres meses tras la colocación de un implante en la posición del primer premolar superior derecho (pieza 14). El implante se colocó tras una exodoncia por fracaso de endodoncia (lesión periapical crónica) con un periodo de cicatrización de cuatro meses. El paciente refiere una molestia leve pero constante en la zona, describiéndola como una "presión" que aumenta al presionar el área del fondo de saco.
En la exploración clínica, el implante presenta estabilidad clínica aparente (sin movilidad), pero se observa una pequeña fístula activa en la mucosa vestibular, a unos 5 mm por encima del margen gingival. No hay evidencia de placa bacteriana, cálculo ni inflamación marginal (el surco periimplantario es normal al sondaje).
La radiografía periapical muestra una zona radiolúcida bien delimitada que rodea únicamente el ápice del implante, mientras que la zona cervical y media mantienen un contacto íntimo con el hueso cortical, con las espiras perfectamente integradas en los dos tercios coronales.
¿Cuál es el origen más probable de esta lesión y qué actitud clínica debería adoptarse ante un implante estable pero con patología apical?
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Diagnóstico más probable: Periimplantitis retrógrada (o lesión apical implantaria).
Esta entidad se caracteriza por el desarrollo de una lesión periapical en un implante cuya parte coronal permanece perfectamente osteointegrada. El origen suele ser la reactivación de una infección residual de una pieza dental extraída previamente (bacterias que permanecieron en el hueso tras la exodoncia del premolar con patología endodóntica) o la contaminación del lecho por sobrecalentamiento durante el fresado apical.
Conducta recomendada:
El tratamiento depende de la extensión de la lesión. En este caso, al mantener estabilidad y tener gran parte de la superficie integrada, se recomienda el abordaje quirúrgico de la zona apical (similar a una apicectomía). Se realiza el curetaje del tejido de granulación, la descontaminación de la superficie del ápice del implante y, si el defecto es grande, regeneración ósea con biomateriales. La extracción del implante solo se considera si la movilidad es evidente o la pérdida ósea progresa masivamente.
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Curso de Prótesis sobre Implantes
Exposición pulpar accidental
Paciente de 19 años que acude para la restauración de una caries de primer grado (según la clasificación de Mount y Hume) en el primer molar inferior derecho (pieza 46). Durante la fase final de la eliminación de la dentina infectada mediante fresa de tungsteno a baja velocidad, se produce una exposición pulpar accidental de aproximadamente 1 mm de diámetro.
La pulpa presenta un color rojo brillante y el sangrado es moderado, lográndose controlar mediante una presión leve con un pellet de algodón embebido en hipoclorito de sodio al 2.5% durante 2 minutos. El paciente no refería dolor previo espontáneo y las pruebas de sensibilidad preoperatorias eran normales. La pieza no presenta movilidad y el sondaje periodontal es fisiológico. El diente se encuentra bajo aislamiento absoluto con dique de goma desde el inicio del procedimiento.
Ante una exposición pulpar mecánica en estas condiciones, ¿cuál es el protocolo clínico con mejor pronóstico para mantener la vitalidad dental?
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Diagnóstico más probable: Exposición pulpar mecánica en pulpa sana.
El éxito del tratamiento pulpar vital depende fundamentalmente de la ausencia de inflamación previa (pulpitis reversible), el control estricto de la contaminación bacteriana mediante aislamiento absoluto y la capacidad de sellado del material restaurador. El hecho de que el sangrado pulpar se controle rápidamente tras la presión con hipoclorito indica que el tejido subyacente no presenta una inflamación irreversible.
Conducta recomendada:
Dadas las condiciones óptimas (paciente joven, aislamiento con dique y control del sangrado), se recomienda realizar un recubrimiento pulpar directo. El material de elección son los cementos a base de silicato de calcio (MTA o biocerámicos), por su biocompatibilidad y capacidad para inducir la formación de un puente dentinario.
Se coloca el material sobre la exposición sin comprimir, seguido de una base de ionómero de vidrio y la restauración definitiva de resina compuesta. Es imperativo realizar un seguimiento clínico y radiográfico periódico. Si el sangrado inicial no se hubiera controlado en un margen de 5-10 minutos, la opción indicada habría sido una pulpotomía cameral o el tratamiento de conductos completo.
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Curso de Operatoria y Estética Dental
Fractura de instrumento en el tercio apical
Paciente de 35 años que acude para finalizar el tratamiento de conductos del primer molar inferior izquierdo (pieza 36). Durante la instrumentación mecánica del conducto mesiovestibular, se produce la fractura de una lima de níquel-titanio de conicidad .04 a nivel del tercio apical. El fragmento mide aproximadamente 3 mm y se encuentra bloqueando la luz del conducto justo después de una curvatura pronunciada.
El paciente no refiere dolor en ese momento, pero la pieza presentaba inicialmente un diagnóstico de pulpitis irreversible. Tras el accidente, se intenta la remoción con ultrasonidos bajo microscopio, pero la posición del fragmento tras la curva impide el acceso directo de las puntas ultrasónicas sin riesgo de sacrificar excesiva dentina radicular o provocar una perforación. La radiografía de control confirma que el fragmento está impactado en el ápice, impidiendo el paso de la irrigación y la limpieza de los últimos 2 mm del conducto.
¿Cuál es el manejo clínico más conservador ante un instrumento fracturado en un tercio apical curvo?
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Diagnóstico más probable: Accidente por fractura de instrumento endodóntico.
La presencia de un instrumento fracturado no es un fracaso en sí mismo, pero el pronóstico depende de la capacidad del clínico para desinfectar el conducto más allá del fragmento. Al tratarse de una pulpitis irreversible (donde el contenido del conducto era vital o mínimamente infectado), el pronóstico es más favorable que en una necrosis. Sin embargo, el bloqueo apical impide el sellado hermético del sistema de conductos.
Conducta recomendada:
Se opta inicialmente por el protocolo de bypass. Se utilizan limas manuales de acero de bajo calibre (K-08 y K-10) con la punta precurvada y abundante lubricante (EDTA) para intentar buscar un espacio entre el fragmento y la pared de dentina. Si se logra sobrepasar el instrumento y alcanzar la longitud de trabajo, se ensancha el paso y se obtura incorporando el fragmento en la gutapercha.
Si el bypass resulta técnicamente imposible después de varios intentos, y dado que la remoción directa es demasiado arriesgada, la conducta será finalizar la endodoncia hasta el nivel del fragmento y mantener al paciente bajo observación clínica y radiográfica. La cirugía periapical (apicectomía con obturación retrógrada) se reservará únicamente como segunda opción si en el futuro aparece sintomatología o una lesión periapical evidente.
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Curso de Endodoncia
Sensibilidad postoperatoria tras carillas de porcelana
Paciente de 32 años que acude a la consulta 72 horas después del cementado de seis carillas de porcelana feldespática en el sector anterior superior (de 13 a 23). Refiere una sensibilidad extrema y "eléctrica" al beber líquidos fríos y al aire, que no presentaba con las carillas provisionales. El dolor es breve pero muy agudo, localizándose especialmente en los dos incisivos centrales.
Durante el procedimiento de cementado, el clínico realizó un grabado total con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos en dentina (que quedó expuesta en algunas zonas tras el tallado) y 30 segundos en esmalte. Se utilizó un sistema adhesivo de grabado total y un cemento de resina fotopolimerizable. La paciente presenta un biotipo periodontal fino y el tallado fue mínimamente invasivo, aunque en los centrales se profundizó ligeramente para corregir una leve malposición.
En la exploración, el sellado marginal es correcto y no hay restos de cemento. No hay dolor a la percusión ni a la palpación. Las pruebas de vitalidad muestran una respuesta inmediata y exacerbada al frío, pero que cesa al retirar el estímulo.
¿Cuál es la causa más probable de esta sensibilidad y qué manejo clínico se recomienda?
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Diagnóstico más probable: Sensibilidad dentinaria postoperatoria por hipersensibilidad hidrodinámica.
El origen más probable es un sellado incompleto de los túbulos dentinarios o una agresión química/osmótica durante el protocolo adhesivo. En zonas donde la dentina quedó expuesta, un grabado excesivo o una desecación excesiva de la dentina antes de aplicar el adhesivo pueden colapsar las fibras de colágeno, impidiendo la formación de una capa híbrida hermética. Esto permite el movimiento del fluido intratubular (Teoría de Brännström), generando dolor agudo ante cambios térmicos o presión.
Conducta recomendada:
En la mayoría de los casos, si no hay inflamación pulpar irreversible, la sintomatología remite en un periodo de 2 a 4 semanas a medida que se forma dentina terciaria. Se recomienda la aplicación de barnices desensibilizantes en los márgenes y el uso de dentífricos específicos con nitrato potásico o hidroxiapatita.
Si el dolor persiste tras este periodo o se vuelve espontáneo y nocturno, indicaría una progresión hacia una pulpitis irreversible, lo que obligaría a realizar el tratamiento de conductos. Como medida preventiva en futuros casos con exposición dentinaria, se sugiere aplicar la técnica de sellado dentinario inmediato (IDS) en la misma cita de la preparación.
Relacionado con:
Curso de Operatoria y Estética Dental