EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN ODONTOLOGÍA

UNIDAD 1. INTRODUCCIÓN

La historia clínica es el método que se usa en todas las especialidades médicas, incluida la odontoestomatología, para obtener el diagnóstico de la enfermedad.

La historia clínica en odontología se inicia o se abre siempre en las primeras visitas y sigue el modelo clásico de historia clínica médica.

Se inicia con la anamnesis o interrogatorio y se sigue con la exploración, la cual consta de la exploración física realizada por el explorador, y los exámenes complementarios, utilizando técnicas instrumentales auxiliares.

Con los hallazgos obtenidos en el interrogatorio y la exploración física puede ya elaborarse una orientación diagnóstica o diagnóstico de presunción, que conducirirá a la selección de los exámenes complementarios necesarios para corroborar el diagnóstico mediante los datos aportados e instaurar el tratamiento indicado.

Los exámenes complementarios son todas aquellas pruebas que se practican a los pacientes mediante procedimientos y técnicas auxiliares.

Los exámenes complementarios suelen ser necesarios, en ocasiones imprescindibles y en la mayoría de los casos ayudan a confirmar el diagnóstico de la enfermedad.

Hay exámenes complementarios comunes a todas las especialidades médicas, como los análisis de sangre y las radiografías, pero cada especialidad médica tiene, además, sus exámenes complementarios específicos.

De esta manera, en odontología hay que distinguir los exámenes complementarios exclusivos de la especialidad y los exámenes complementarios genéricos con otras especialidades médicas.

En el presente curso los veremos todos ellos.

UNIDAD 2. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ODONTOLÓGICOS

Los exámenes complementarios exclusivos de la odontología son de uso cotidiano y surgieron de las necesidades diagnósticas propias de la especialidad.

En la presente unidad didáctica veremos los siguientes exámenes complementarios odontológicos:

• Modelos de estudio
• Revelador de placa bacteriana
• Cultivo de placa bacteriana
• Sondaje periodontal
• Pruebas de vitalidad pulpar
• Transiluminación
• Fluorescencia láser
• Test salivales y bacterianos
• Microscopía
• Cefalometría
• Fotografía oral
• Montaje en articulador
• Kinesiografía

UNIDAD 3. PRINCIPIOS DE RADIOLOGÍA

Antes del descubrimiento de los rayos X, la medicina estaba limitada por la falta de técnicas para observar el interior del cuerpo enfermo, y el dependía mucho de la evaluación clínica.

Al poco tiempo, después del descubrimiento de Röntgen, se hizo evidente que los rayos X ofrecerían posibilidades casi ilimitadas en cuanto a la evaluación y exploración del cuerpo humano. Esto daría lugar a diagnósticos más precisos, que podrían ayudar a guiar el tratamiento.

La primera radiografía dental fue tomada en 1915 por Otto Walkhoff y Friedrich Giesel en Braunschweig, Alemania, y con ella se inició la era de la radiología dental.

En las últimas dos décadas, la radiología diagnóstica se ha transformado notablemente. Los avances técnicos han modificado la práctica clínica como resultado de una fructífera interacción entre las ciencias básicas, la medicina clínica y los fabricantes.

Actualmente y tal como veremos en posteriores unidades didácticas, contamos con radiología intervencionista, ecografías, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas, tomografías y resonancias por emisión de positrones, el tradicional medio de contraste ha sido reemplazado por agentes modernos y la película radiográfica ha sido sustituida por la imagen digital.

En la presente unidad didáctica estudiaremos los principios fundamentales de las radiaciones ionizantes, los rayos X, el equipo de Rx y su funcionamiento, la imagen radiográfica clásica, las placas radiográficas, el procesado de las películas radiográficas, los sistemas digitales de registro de imagen, la radiología digital directa e indirecta, magnitudes y unidades de medición de los Rx, aplicaciones de las radiaciones ionizantes, efectos biológicos de las radiaciones ionizantes y principios de protección radiológica.

Toda una serie de importantes conceptos para comprender el funcionamiento, las aplicaciones y los riesgos de los rayos X.

UNIDAD 4. RADIOLOGÍA INTRAORAL

La radiología es el examen complementario más utilizado en odontología y la radiología intraoral constituye el eje central de la radiología odontológica.

El objetivo de toda radiografía intraoral es reproducir el máximo detalle de las estructuras anatómicas sometidas a examen, con precisión, nitidez y contraste óptimos y sin distorsión de la imagen.

Ello dependerá de varios factores en el momento de la toma radiográfica, como la buena técnica de colocación de la placa o captador radiográfico, de factores radiográficos como son kilovoltaje, miliamperaje y tiempo de exposición y del posterior procesado, especialmente de la película radiográfica con revelado.

Son diversas las técnicas y tipos de radiografías que pueden obtenerse en la radiología intraoral, destacando las siguientes:

• PERIAPICAL
• DE ALETA DE MORDIDA (BITE-WING)
• OCLUSAL

De cada una de ellas veremos, de forma exhaustiva, las técnicas radiográficas, y sus indicaciones diagnósticas en las diversas especialidades odontológicas.

Por último estudiaremos la anatomía radiográfica, es decir, el aspecto radiológico de las estructuras normales, conceptos necesarios para conocer el amplio rango de variaciones del aspecto de las estructuras anatómicas normales.

UNIDAD 5. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

En la radiología extraoral, la placa radiográfica o receptor digital van por fuera de la boca del paciente.

Si bien la radiología extraoral en odontología abarca varias técnicas, la exploración radiológica por excelencia y más usada es la ortopantomografía o panorámica.

El éxito de la radiografía panorámica como método diagnóstico, se debe a varios factores, entre ellos: Cubrir la totalidad de los maxilares y estructuras vecinas, la adecuada reproducción anatómica con escaso margen de distorsión, menor dosis de radiación que el examen radiográfico intraoral total y la gran cantidad de hallazgos como trastornos del desarrollo, anomalías dentarias, patología dentaria y ósea, entre otros.

No obstante, ello no significa que la ortopantomografía haya reemplazado el empleo de la radiografía intraoral, aunque, eso sí, ésta queda limitada por su reducido tamaño en la reproducción de las áreas de interés diagnóstico.

De la ortopantomografía estudiaremos el ortopantomógrafo, la formación, recepción y características de la imagen panorámica, la creación de distorsiones, imágenes fantasmas e imágenes secundarias, la anatomía de las imágenes panorámicas, y sus indicaciones diagnósticas en las diversas especialidades odontológicas.

UNIDAD 6. OTRAS RADIOGRAFÍAS EXTRAORALES

Si bien la ortopantomografía es la radiografía extraoral más utilizada en odontología como examen complementario radiológico, existen otras radiografías extraorales con unas indicaciones específicas y cuyo uso, salvo excepciones, es mucho más limitado.

Estudiaremos las siguientes:

• TELERRADIOGRAFÍA O LATERAL DE CRANEO
• POSTEROANTERIOR DE CALDWELL
• ANTEROPOSTERIOR E INVERSA DE TOWNE
• POSTEROANTERIOR DE WATERS
• SUBMENTOVERTEX DE HIRTZ
• LATERAL OBLICUA DE MANDÍBULA
• TRANSCRANEAL DE ATM
• TRANSFARÍNGEA
• TRANSORBITARIA DE GULLÉN
• RADIOGRAFÍAS CON CONTRASTE

Este tipo de proyecciones se usan, básicamente, para visualizar el cráneo y las estructuras faciales, lo cual permite valorar estructuras que no son visibles con otras técnicas.

Por ejemplo, se usan para el diagnóstico de las maloclusiones, para evaluar los traumatismos craneofaciales, en el estudio del sistema excretor de las glándulas salivales o en las alteraciones óseas de la ATM, entre otros.

UNIDAD 7. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Estudiaremos los principios físicos de la tomografía, destacando los de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), que por la exactitud de reproducción de las imágenes y la disminución de dosis de radiación comparativamente con la TC convencional, se significa como una técnica de gran potencial en odontología.

Describiremos sus indicaciones en odontología, las cuales, en relación a la tomografía computarizada convencional son la cirugía oral y la implantología.

En cirugía oral está indicada, básicamente, en el estudio prequirúrgico de piezas incluidas para evaluar su posición y relación con diversas estructuras anatómicas, en la patología quística y tumoral de los maxilares y en la patología de las glándulas salivales.

En implantología, su indicación básica es evaluar la cantidad y calidad del hueso antes de la colocación de los implantes.

Con la llegada de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), dichas indicaciones se han ampliado a otras especialidades como la ortodoncia, endodoncia, periodoncia y patología de la ATM, entre otras. Las veremos todas ellas.

UNIDAD 8. RESONANCIA MAGNÉTICA

La imagen por resonancia magnética en medicina es una técnica diagnóstica en la que se introduce al paciente en un campo magnético creado por un gran imán y mediante la aplicación de ondas electromagnéticas se consigue la “resonancia” de los núcleos de sus átomos y posteriormente se recoge la energía liberada en forma de señal, que luego se transforma en imagen.

Estudiaremos sus principios físicos, el equipo de resonancia magnética, los medios de contraste y sus aplicaciones médicas.

La resonancia magnética en odontología está especialmente indicada en los trastornos temporomandibulares, debido a que permite la observación casi perfecta del disco articular en boca abierta y cerrada y durante los movimientos articulares, lo cual permite el diagnóstico de las disfunciones por desplazamientos discales.

Por otro lado, la RM, orienta al diagnóstico de la patología de las glándulas salivales, permitiendo una evaluación del parénquima glandular, la delimitación de lesiones tumorales, estructuras óseas adyacentes, además de evidenciar sialolitiasis.

Asimismo, está indicada para evaluar los espacios parafaringeo, retromandibular y el suelo de la boca. Estudiaremos todas estas indicaciones aplicadas a la odontología.

UNIDAD 9. ECOGRAFÍA

La ecografía es una técnica basada en las propiedades físicas del sonido. Las imágenes que se ven en el ecógrafo son la respuesta digitalizada a la interacción del sonido con las distintas estructuras por la que se avanza.

Estudiaremos los principios físicos del sonido, las interacciones con los tejidos, el efecto Doppler y las diversas modalidades de ecografía.

Seguidamente veremos las características del ecógrafo, las imágenes fundamentales ecográficas, la sonoanatomía de las diversas estructuras, como tendones, ligamentos, músculo, nervios, hueso y vasos sanguíneos y la interpretación de las imágenes incluido los artefactos ecográficos.

Por último, dedicaremos un apartado especial a las indicaciones de la ecografía en odontología, que comprende las glándulas salivales, la ATM, los tejidos blandos, los ganglios linfáticos, el cuello y la glándula tiroides, los senos paranasales, la lengua y los vasos sanguíneos.

UNIDAD 10. TÉCNICAS DE IMAGEN NUCLEAR

Las otras técnicas de imagen nos las proporciona la medicina nuclear que agrupa una serie de técnicas de imagen cuya diferencia principal con las técnicas vistas en anteriores unidades didácticas es que al paciente se le administra un radiofármaco emisor de radiaciones.

Las propiedades del material radioactivo permiten su detección por los sistemas establecidos al efecto, que lo transforman en imagen.

Estudiaremos los fundamentos físicos de la imagen nuclear, los radiofármacos y los equipos empleados en medicina nuclear (gammacámara, gammacámara SPECT y SCANER PET).

Veremos las distintas pruebas de diagnóstico por la imagen que realizan los Servicios de Medicina Nuclear, cada una de ellas con sus indicaciones, que son las siguientes:

• Gammagrafía Planar (estudios estáticos o rastreos corporales)
• Gammagrafía SPECT: Tomografía Computarizada de Emisión de Fotón Único
• SPECT/TC: Tomografía Computarizada de Emisión de Fotón Único/Tomografía Computarizada
• Detección del ganglio centinela
• PET: Tomografía por emisión de positrones
• PET/TC: Tomografía por Emisión de Positrones / Tomografía Computarizada
• PET-RM: Tomografía por Emisión de Positrones / Resonancia Magnética
• Densitometría ósea

Por último, destacaremos aquellas aplicaciones con posible indicación odontológica.

UNIDAD 11. ANÁLISIS CLÍNICOS DE LABORATORIO

En ciertas enfermedades sistémicas con manifestaciones orales, habrá que conocer el estado de ciertos parámetros analíticos del paciente.

Incluso, en ocasiones, deberá solicitarse alguna analítica de control o de diagnóstico delante de la sospecha de una enfermedad oculta o de alergias farmacológicas.

Desde este punto de vista, básicamente solicitaremos pruebas en relación a la diabetes, enfermedades hematológicas, enfermedades hemorrágicas y alergias. De todas ellas estudiaremos sus indicaciones e interpretación.

Asimismo, dentro de los informes que nos presente el paciente en relación a sus patologías asociadas, frecuentemente contendrán diversas analíticas que habrá que saber interpretar, por lo cual veremos diversos perfiles analíticos, como los siguientes:

• HEMOGRAMA, COAGULACIÓN Y VSG
• FUNCIÓN RENAL
• IONES EN SANGRE
• METABOLISMO FOSFOCÁLCICO
• FUNCIÓN HEPÁTICA
• OTRAS ENZIMAS
• SEROLOGÍA DE HEPATITIS
• HIERRO Y FERRITINA
• ÁCIDO FÓLICO Y VITAMINA B12
• PROTEINOGRAMA
• PERFIL LÍPÍDICO
• ENZIMAS CARDÍACAS
• ENZIMAS PANCREÁTICAS
• FUNCIÓN TIROIDEA
• PRUEBAS REUMÁTICAS
• MARCADORES TUMORALES
• ANÁLISIS DE ORINA

Por último dedicaremos un apartado a los biomarcadores salivales del cáncer oral.

UNIDAD 12. CULTIVOS Y ANTIBIOGRAMA

La identificación de las especies bacterianas aplicadas a las ciencias de la salud, se realiza convencionalmente a través de cultivos puros, pruebas bioquímicas y tinciones para la adecuada identificación y caracterización del microorganismo y su morfología.

El diagnóstico microbiológico es un apoyo fundamental en el diagnóstico clínico de las enfermedades infecciosas.

Este diagnóstico, para el cual se emplean medios de cultivo específicos, permite además realizar el denominado antibiograma, para de esta forma obtener el grado de sensibilidad y resistencia a los antibióticos, lo cual permite realizar un tratamiento antimicrobiano dirigido.

Estudiaremos el procesamiento de las muestras clínicas, las técnicas de microscopía, la tinción de las muestras y los métodos de diagnóstico microbiológico convencionales, no convencionales y moleculares.

Las infecciones odontogénicas presentan una gran diversidad clínica, desde formas benignas hasta formas severas y potencialmente muy graves.

En ocasiones, la infección odontogénica puede extenderse a lo largo de la vía que le ofrece menor resistencia (espacios maxilofaciales superficiales y espacios anatómicos profundos) y dar lugar a una infección que requiera ingreso hospitalario y protocolo de tratamiento que incluye el desbridamiento quirúrgico del absceso y la obtención de una muestra para cultivo y antibiograma.

UNIDAD 13. BIOPSIA

La biopsia es el más preciso y seguro de todos los métodos diagnósticos y se debe realizar siempre que no se pueda llegar a un diagnóstico definitivo por métodos no invasivos.

El objetivo principal de la biopsia es determinar el diagnóstico de forma precisa para poder proporcionar el tratamiento más adecuado, ya que múltiples lesiones presentan aspectos clínicos y radiológicos similares.

Analizaremos los principales tipos de biopsia que se realizan en la cavidad oral, como la biopsia incisional, la biopsia escisional y biopsia por aspiración.

Asimismo, estudiaremos las lesiones premalignas de la mucosa oral y el cáncer oral.

UNIDAD 14. OTROS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Esta unidad didáctica está dedicada a otros exámenes complementarios no vistos con anterioridad, cuyo conocimiento puede ser de utilidad en ciertos casos, aunque su uso sea poco frecuente en odontología.

Concretaremos estudiaremos la electromiografía y los tests psicológicos.

La electromiografía (EMG) es un test electrofisiológico a través del cual se registra la actividad eléctrica muscular mediante un sensor. Permite estudiar diversos aspectos de la patología muscular y neuromuscular.

En odontología, la electromiografía se puede utilizar con fines diagnósticos, para valorar la evolución clínica de determinadas patologías neuromusculares, o con fines de investigación.

En los dolores orofaciales crónicos es importante evaluar la influencia de factores psicológicos en la presentación y especialmente, en la perpetuación del cuadro clínico.

A medida que el dolor se hace crónico, se vuelven más comunes los factores psicológicos (el denominado EJE II) relacionados con el dolor.

Existen diferentes herramientas de medición que se pueden emplear para valorar el estado psicológico del paciente. Estudiaremos algunas de las utilizadas para valorar la depresión, la ansiedad y el estrés.

Por último veremos diversos test para valorar la ansiedad en el paciente pediátrico.

ANEXO: VISIÓN ARTIFICIAL Y DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO ASISTIDO POR IA

La interpretación de imágenes diagnósticas está experimentando una revolución gracias al procesamiento computacional de datos. En este anexo, analizamos cómo la visión artificial se ha convertido en el aliado estratégico del odontólogo para identificar hallazgos clínicos que a menudo pasan inadvertidos.

Exploramos las herramientas de diagnóstico radiológico asistido por Inteligencia Artificial (IA), capaces de detectar de forma automatizada caries, lesiones periapicales, pérdida ósea y otras anomalías en radiografías e imágenes tridimensionales.

Esta tecnología no solo optimiza el flujo de trabajo en la clínica, sino que proporciona una base objetiva y precisa para la toma de decisiones terapéuticas y la comunicación con el paciente y precisa para la toma de decisiones terapéuticas y la comunicación con el paciente.