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Se remonta al año 1936. En general, son aparatos removibles que suelen ir sueltos dentro de la cavidad oral, usan fuerzas intermitentes, actúan sobre huesos y músculos, y secundariamente actúan sobre los dientes. Aumentan o detienen el crecimiento óseo, por ello se deben usar siempre en edad de crecimiento óseo. Los aparatos funcionales alteran todo el complejo neuromuscular del sistema estomatognático, aplican fuerzas nuevas y eliminan o disminuyen fuerzas que actúan de forma perniciosa sobre los dientes y huesos. Aunque han sido muy usados y hoy en día se usan muy a menudo, hay discrepancias entre diferentes autores de la forma como actúan. Igualmente no se sabe el por qué hay diferentes resultados en diferentes pacientes. |
MECANISMOS DE ACCIÓN Los aparatos funcionales basan su efecto en fuerzas que actúan fundamentalmente sobre los huesos y más secundariamente sobre los dientes, produciendo una serie de cambios morfológicos y funcionales que nos llevarán a la solución de la maloclusión. Las fuerzas empleadas son:
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INDICACIONES DE LA ORTODONCIA FUNCIONAL Podemos utilizarla en todas las maloclusiones siempre que se esté en época de crecimiento del complejo craneofacial, por ello se puede usar en:
Respecto al crecimiento mandibular o la detención de la mandíbula, será la cefalometría la que nos dirá el grado de falta o exceso de crecimiento del maxilar superior o de la mandíbula. |
CRECIMIENTO DE LA MANDÍBULA En época de crecimiento de los maxilares, la mandíbula crece por los cóndilos. Si adelantamos la mandíbula, los cóndilos crecen de forma que se remodelan y van a buscar la cavidad glenoidea del temporal hasta que consiguen posicionarse de nuevo dentro de ella y con ello conseguimos un equilibrio óseo con los maxilares superiores. Un apoyo sobre los incisivos inferiores o sobre la mandíbula, frena el crecimiento mandibular, por esto es importante usar esta ortodoncia en edad de crecimiento óseo. |
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Esquemas donde vemos el el sentido del crecimiento mandibular cuando hemos desplazado el cóndilo hacia adelante al realizar un movimiento de protrusiva. |
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CONCEPTO DE MORDIDA CONSTRUCTIVA Es una mordida de cera que tomamos en la clínica. Es una mordida de conveniencia con la cual debemos construir el aparato en el laboratorio. Si se trata de una distoclusion, hacemos morder al paciente de forma que adelante la mandíbula, la relación molar que está en distoclusión quedará en neutroclusión, a su vez la sobremordida horizontal se reducirá. Si el overjet es muy grande se hace en varias etapas, no podemos reducirlo de golpe ya que podríamos causar problemas a nivel de la articulación temporomandibular. La mayoría de aparatos funcionales se construyen en mordida constructiva |
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Maloclusión
de clase 2 división 1, al adelantar la mandíbula se
observa como transformamos la distoclusión en neutroclusión
y además se reduce la sobremordida horizontal. En la posición
de los modelos inferiores (conseguida mediante la mordida de cera)
es como debemos construir los aparatos |
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| Caso parecido al anterior, la nueva posición obtenida es la mordida constructiva que usaremos en el laboratorio para confeccionar la mayoría de aparatos funcionales. |
MORDIDA CONSTRUCTIVA EN MALOCLUSION DE CLASE 2 DIVISIÓN 1 En las maloclusiones de clase 2 división 1, el aparato se construye en mordida constructiva, y al colocarlo en boca, obliga al paciente a adelantar la mandíbula, los cóndilos están fuera de la cavidad e irán creciendo. Ya hemos dicho que a la vez que provocamos el crecimiento mandibular, estamos consiguiendo la transformación de la distoclusión molar en una neutroclusión y además reducimos la sobremordida horizontal. |
PRINCIPALES APARATOS FUNCIONALES
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OTROS APARATOS BIMAXILARES
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ACTIVADOR DE ANDRESEN Se llama también monobloc. Es un aparato bimaxilar. Se usa para maloclusiones de clase 2 D1, su colocación en la boca del paciente le obligará a adelantar la mandíbula. Si la distoclusión es muy grande hay que hacer varios aparatos, ya que no podemos hacerlo de una vez para no causar problemas a las ATM. Es un bloque de acrílico, acoplado a ambos maxilares unidos a nivel de las caras palatinas y linguales de las piezas dentarias. El original no lleva retención. Puede ponerse Adams en los primeros molares para mayor comodidad del paciente, ya que los efectos del aparato es el mismo. Tiene mucho acrílico y poco metal. Lleva 2 arcos vestibulares normales, uno en cada arcada. Se monta en el articulador al revés para poder diseñar todo el complejo acrílico que va por lingual. Se pone en mufla o se acaba con acrílico autopolimerizable. Solo se puede usar de noche ya que impide el habla, por ello aunque fue el primer aparato funcional hoy hay otros que lo han superado ya que se pueden llevar más horas y los tratamientos del avance mandibular se acortan. |
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Activador
de Andresen. En la parte superior el caso en estado inicial. Vemos
el aparato que es un gran bloque de acrílico. Observamos
el activador colocado en la boca del paciente que obliga al paciente
a adelantar la mandíbula, habrá crecimiento condilar
de forma que cuando los cóndilos se encuentren de nuevo
dentro de la cavidad glenoidea la mandíbula no podrá desplazarse
hacia atrás. Caso acabado. A la derecha, un activador visto
por palatino, observamos como la resina engloba el maxilar superior
y la mandíbula. |
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BIONATOR DE BALTERS Se le llama activador abierto, se puede llevar mas horas al día, es parecido al activador, sin acrílico superior. Los incisivos y caninos están libres de acrílico. Se construye en mordida constructiva. Lleva un arco vestibular de 0,9, sale por detrás del canino superior, se dirige hacia atrás, en el primer molar permanente gira 90º y baja protegiendo las piezas inferiores, y a nivel del canino, sube y va por la cara vestibular de las piezas superiores. Lleva un resorte parecido al Coffin. Se usa para las maloclusiones de clase 2 división 1, para mordidas abiertas, mordidas profundas y hay autores que también lo usan en las clases 3. |
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| Bionator de Balters. Dibujo del Dr. Guillermo M. Feijoo (Buenos Aires). Foto Dr. Ulrike Grohmann (Göttingen. Alemania). | |
BIONATOR DE BALTERS MODIFICADO Modificado por Schmunth. Se usa para clases 2 D1. Mantiene la estructura de acrílico, no lleva paladar, la estructura llega hasta el canino. Lleva Coffin. Los incisivos superiores están libres de acrílico, en el inferior el acrílico sube hasta cubrir los bordes incisales, forma un plano de elevación. Elimina el arco antiguo, lleva un arco superior que va de canino a canino, de grosor 1 mm. Las aletas de acrílico laterales son las que obligan a adelantar la mandíbula. Lleva un tornillo medio inferior, para hacer expansión, y puede llevar 2 laterales. Lleva un alambre rígido detrás de los incisivos superiores. |
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Bionator
de Balters modificado (Dr. John W. Witzig) |
ACTIVADOR DE HARVOLD Se usa para hacer crecer la mandíbula. Se construye en mordida constructiva. Lleva acrílico sobre los incisivos inferiores para que el paciente adelante la mandíbula. En el segmento posterior lleva acrílico por oclusal de forma que impide la erupción de los superiores y no la de los inferiores. Lleva arco vestibular superior y Adams. |
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Activador
de Harvold |
ACTIVADOR ELÁSTICO ABIERTO DE KLAMMT Se construye en mordida constructiva con avance de 3-4 mm. Los elementos que constituyen el aparato son: arcos vestibulares amplios que llegan a los molares (alambre vestibular superior e inferior), resortes linguales, resorte de Coffin y resina. La resina cubre la zona desde el canino al último molar, contacta con los dientes y encías adyacentes. La superficie lingual debe ser cóncava para que la lengua tenga espacio para realizar sus movimientos. El acrílico tiene las siguientes funciones:
Los acrílicos bilaterales están unidos por el resorte de Coffin que debe ir lo más alto posible para no molestar a la lengua, aunque tenemos que vigilar que no se impacte en la mucosa del paladar. Los arcos vestibulares son amplios, se construyen con alambre de 0,9 y sus objetivos son:
Loa alambres o resortes linguales sirven para el control lingual de los grupos incisales. Se usa 12-14 horas día. Sirve para conseguir expansión y avance mandibular En caso de mordidas abiertas se tapa la cara oclusal de los molares para impedir la egresión de los dientes. |
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| Esquema
de un activador abierto de Klammt |
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Activador
elástico abierto de Klammt
con resina en las caras oclusales |
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Efecto
terapéutico conseguido mediante un activador de Klammt |
MODELADOR ELÁSTICO DE BIMLER Tiene ventajas sobre el activador ya que permite movimientos de lateralidad. Se puede usar todo el día, no dificulta el habla. Con un solo aparato de pueden reducir grandes overjets, cosa que no podíamos hacer con el activador. La oclusión se modifica rápidamente. Se logra la retención con el mismo aparato. |
TIPOS DE BIMLER Bimler diseño diferentes aparatos según la clase de maloclusión:
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BIMLER STANDARD Es un aparato bimaxilar, se usa para las clases 2 División 1. Se construye en mordida constructiva, está constituido por muchos alambres (80% del aparato). Con un solo aparato se corrige el overjet. Se puede llevar todo el día. En la parte superior lleva:
El arco vestibular de 0,9, llega hasta el segundo premolar, retrocede y entre el canino y el primer premolar se introduce hacia palatino acabando en la aleta acrílica palatina. Los resortes palatinos de 0,8 sirven de control del segmento anterior. El resorte de Coffin de 1,25 une las aletas palatinas y podemos utilizarlo para conseguir una pequeña expansión del maxilar superior en el caso que sea necesario. En la misma aleta acrílica palatina se insertan las terminaciones alámbricas de los retenedores Adams que son opcionales. El aparato original de Bimler no lleva ningún retenedor. También en las aletas palatinas se inician los arcos dorsales mediante alambre de 0,9 de grosor y por distal de los molares se dirigen a la arcada inferior, por tanto son el medio de unión entre la parte superior y la parte inferior del aparato. |
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Esquema de todos los alambres que componen un Bimler standard. En verde en la parte superior las aletas de acrílico. El verde de la parte inferior corresponde al escudo labial de acrílico. |
En la parte inferior lleva:
El alambre del arco dorsal va por lingual de las piezas inferiores, a nivel del canino inferior retrocede y entre los dos premolares sale a vestibular, acaba la terminación alámbrica en la cara vestibular de los incisivos inferiores en el acrílico que forma el escudo vestibular. El resorte lingual se construye con alambre de 0,8, sale desde lingual de incisivos inferiores y por distal de los caninos acaba en el escudo labial. |
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Arco vestibular superior que llega al 2º premolar. A la derecha retenedor de Adams opcional y vemos el alambre que viene de la arcada superior hacia la inferior, es el arco dorsal. |
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Detalle de la aleta palatina y el resorte de Coffin en el paladar y el arco dorsal. |
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| A la izquierda, arco vestibular y la salida a vestibular del arco dorsal que acaba en el escudo labial (acrílico). A la derecha resortes palatinos y linguales. | |
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BIMLER standard |
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El espacio que queda entre el escudo labial y el resorte lingual, es donde se deben poner los dientes inferiores, y para ello obliga al paciente a adelantar la mandíbula. |
Por
los arcos dorsales podemos desplazar este complejo hacia adelante,
de forma que podemos reducir el overjet del paciente de manera
paulatina a la vez se va produciendo el crecimiento del cóndilo. |
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Maloclusión
de clase II división 1 tratada con un Bimler standard |
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Se usa para las clases 2 D2. Es un aparato bimaxilar, se construye en mordida constructiva. Tiene unas variantes respecto al standard. En la parte superior tiene un resorte palatino formando 2 dobleces en palatino de los incisivos centrales superiores, el alambre se dirige hacia mesial del primer premolar, y sale a vestibular y por distal se introduce otra vez a palatino acaba en la aleta de acrílico palatina. El objetivo de este alambre es vestibulizar los 1+1 y levantar la oclusión, para provocar extrusión posterior y corregir el overbite. |
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Esquema
de un Bimler Deck-Biss (dibujo Dr. Guillermo F. Feijoo) |
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Se usa alambre de 0,9. Del acrílico palatino superior salen dos resortes de 0,8 para lingualizar los incisivos laterales superiores. En el segmento anterior se pueden añadir planos metálicos para corregir el overbite :
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Equipan
del Prof. Dr. Pedro Planas Casanovas (e.p.d.). Barcelona. |
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EQUI
C |
BIMLER DE PROGENIE Se usa para progenies, es un aparato bimaxilar. Estimula el crecimiento del maxilar superior y detiene el de la mandíbula. En la parte superior tiene resortes palatinos para vestibulizar el grupo incisal superior, se puede hacer con tornillo. En la parte central lleva un tornillo o Coffin para hacer expansión superior ya que generalmente las clases III tienen una longitud de arcada superior pequeña. De la parte superior sale el arco de ESCHLER, que desciende hasta la cara vestibular los incisivos inferiores Este arco al apoyarse en los incisivos inferiores, frena el crecimiento mandibular y puede retruir el grupo incisal inferior hacia lingual. De la parte superior salen los arcos dorsales que tienen la terminación alámbrica encima de los premolares (levantan la oclusión para poder descruzar el grupo incisal superior). En lingual de los inferiores puede ir alambre o acrílico. |
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| Esquemas de Bimler de progenie. A la izquierda con resortes palatinos y a la derecha con tornillo en posición horizontal, ambos para descruzar el grupo incisal superior (dibujos Dr. Guillermo F. Feijoo). |
PLACAS DE PROGENIE Sólo van en el maxilar superior, se usan para progenies, son muy efectivas. Constan de una placa superior de acrílico, retenedores que suelen ser Adams y resortes para elásticos. Lo característico de estas placas es el arco de progenie o arco de Eschler, que partiendo de la placa de acrílico el alambre se extiende hasta la cara vestibular de los incisivos inferiores. Se pueden colocar planos de elevación de acrílico y resortes palatinos o tornillos para descruzar el grupo incisal superior. Se puede poner un arco vestibular accesorio. Podemos construir una placa de expansión superior con arco de progenie. El uso es 20-24 horas. |
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Placa
de progenie, observamos el arco de Eschler |
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A
la izquierda, placa en la boca del paciente vemos los planos de
acrílico
posteriores para que el tornillo pueda descruzar. A la derecha
placa de progenie con tornillo de expansión y resortes palatinos
para vestibulizar los incisivos superiores. Observamos que no lleva
planos de elevación debido a que se colocó una placa
inferior con planos de acrílico. |
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Placa de progenie en la boca del paciente. Observamos el arco que desde el maxilar superior se extiende a la cara vestibular de los incisivos inferiores. Secundariamente lleva otro arco vestibular superior y resortes para elásticos a nivel de los incisivos centrales superiores. |
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Otra
placa de progenie |
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Caso
tratado con placa de progenie. Vemos el estado inicial, placa en
boca y el cierre de los incisivos a las pocas semanas que indican
un enlentecimiento del crecimiento mandibular. Este caso requirió varios
aparatos ya que al dejar de ponerse el aparato se aceleraba el
crecimiento de la mandíbula. |
REGULADOR DE FUNCIÓN DE FRÄNKEL Para Frankel la acción de los músculos es fundamental en el crecimiento de los maxilares. Debe existir un equilibrio entre los músculos de la mejilla y la lengua. Las mejillas frenan el crecimiento en sentido transversal de los maxilares cuando su fuerza es superior a la fuerza de la lengua en sentido anteroposterior son los labios los que pueden superar a la fuerza lingual y entonces hay defecto de crecimiento de uno o ambos maxilares. Sus aparatos son vestibulares, actúan inhibiendo fuerzas que impiden el crecimiento de los maxilares. La parte interna no lleva acrílico, es la lengua la que modela la forma del paladar. |
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| Esquema de Fränkel, a la izquierda vemos un equilibrio entre los los grupos musculares vestibulares y la lengua. A la derecha se observa que los grupos musculares vestibulares ejercen más fuerza que el músculo lingual, ello frenará el crecimiento de los maxilares en sentido anteroposterior. |
TIPOS DE APARATOS Fränkel diseñó cuatro tipos de aparatos según la maloclusión establecida:
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FRÄNKEL TIPO 1 Es un aparato bimaxilar,se construye en mordida constructiva si es para clases 2 División 1 y en mordida normal si es para clases 1. Consta de alambres y acrílico. El acrílico es vestibular, va en los segmentos laterales, desde último molar a canino, se llaman PELOTES o escudillos laterales, y van separados de las piezas dentarias 2-3 mm. Evitan la acción de los músculos de la mejilla y así crecen los maxilares en sentido transversal ya que sólo reciben la fuerza muscular de la lengua. En la parte anteroinferior lleva las OLIVAS que van separadas 2-3 mm. de los labios. Su función es la de impedir la acción del labio inferior sobre la mandíbula para que ésta pueda crecer en sentido anteroposterior |
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Esquema
de los pelotes en los sectores laterales y de las olivas vestibulares
en sector anterior, evitan la acción de las mejillas y de
los labios respectivamente y así crece la mandíbula
en sentido transversal y anteroposterior. |
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Fränkel
tipo 1 en los modelos |
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ALAMBRES Los alambres que componen un Fränkel tipo 1 son:
En la parte inferior por lingual lleva un resorte de canino a canino de 0,8 mm, forma unas asas a nivel de dichas piezas dentarias. En el espacio entre este resorte y las olivas ,el paciente debe colocar los dientes, y así se adelanta la mandíbula y se estimula su crecimiento en casos de maloclusiones de clase 2 división 1. |
FRÄNKEL TIPO 2 El aparato de Fränkel tipo 2 se usa para clases 2 División 2, se construye en mordida constructiva es parecido al tipo 1 con algunas variaciones. En el superior no lleva ganchos en los caninos, solo un estabilizador por vestibular. Lleva resorte palatino de canino a canino formando asas en dichas piezas. |
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Esquema de Fränkel tipo 2. Arriba, el aparato en el modelo. |
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Resortes
internos del Fränkel tipo 2, formando las asas a nivel de
los caninos |
FRÄNKEL TIPO 3 El Fränkel tipo 3 se usa en progenies. Su función es estimular el crecimiento del maxilar superior e inhibir el de la mandíbula. El acrílico es diferente a los anteriores. En el maxilar superior se deja separado de las piezas dentarias para que el maxilar vaya creciendo. En la mandíbula se deja que se apoye en las piezas dentarias para evitar que siga creciendo, el acrílico frena dicho crecimiento. El acrílico se interpone en el espacio oclusal, de forma que levanta oclusión. La parte superior se deja lisa, para que no impida el crecimiento del maxilar superior. En la parte inferior el acrílico de pone en la cara oclusal para frenar el maxilar inferior. En la cara anterior de los incisivos inferiores lleva un alambre de 0.9 que frena el crecimiento de la mandíbula. En la parte superior se colocan las olivas de acrílico para evitar la acción del labio superior sobre el maxilar superior, así podrá crecer en sentido anteroposterior por la acción lingual. |
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Esquema de un Fränkel tipo 3. Colocado en la boca del paciente (Fotos Dr. UlrikeGrohmann. Göttingen. Alemania) |
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Esquema
del acrílico en el Fränkel tipo 3 |
FRÄNKEL TIPO 4 El regulador de función tipo 4, tiene unas características parecidas al tipo 1, no lleva el brazo de apoyo en el canino superior, sino que lleva un apoyo en la cara oclusal del primer molar temporal y en el primer molar permanente siguiendo el surco en sentido disto-mesial o sea de atrás hacia adelante. Estos apoyos o topes impiden la erupción de los sectores laterales mientras se produce la extrusión del sector anterior. |
BIELA DE HERBST Fue presentado por Emil Herbst. Se usa cuando las piezas están totalmente erupcionadas, es el único aparato funcional que puede ser fijo o removible según las férulas superior e inferior vayan cementadas o retenidas con ganchos. Su función principal es la reposición mandibular. Se usa en distoclusiones (fundamentalmente en la clase 2 división 1) y mesioclusiones no esqueléticas. Lleva unas varillas telescópicas, que van articuladas en bandas o en cofias cementadas y van desde los primeros molares superiores a premolares o caninos inferiores, van sujetas con tornillos y tuercas. Obliga a adelantar la mandíbula y se va reduciendo la maloclusión. En mesioclusiones las varillas van al revés. La biela puede fijarse sobre aparatos removibles. |
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Herbst
colado que irá cementado en los molares del paciente |
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Biela
de Herbst colocado en la boca del paciente |
BISAGRA OCLUSAL Deriva de la biela de Herbst y también se usa para hacer crecer la mandíbula. La articulación de los dos elementos de la bisagra no se hace mediante tornillo y tuerca, sino con un pasador que se fija en el acrílico correspondiente sin salir de él, hacia vestibular como pasa con la biela. Los elementos de la bisagra, tanto el tubular como la varilla y vástago que se desliza telescópicamente en su interior son de sección ovalada y ocupan menos espacio interoclusal, se escoden en el grosor del acrílico. Se utiliza en dentición mixta o permanente durante unos 9 meses.. |
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Bisagra
oclusal en los modelos. A la derecha, esquema de las varillas telescópicas. |
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Bisagra
oclusal colocada en la boca del paciente |
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