En múltiples ocasiones se deben realizar exodoncias de piezas dentarias o de restos radiculares de una forma no convencional, debido a que no podemos llegar a ellas con el sistema y medios que hemos visto en la extracción simple. Cualquiera extracción simple se nos puede complicar y convertirse en una extracción quirúrgica, pero vamos a considerar las exodoncias quirúrgicas ya diagnosticadas y programadas de antemano.

Una extracción quirúrgica, como toda la cirugía oral, sigue todos los preceptos de la cirugía general, según el caso se podrá realizar con anestesia local o general según el caso.

En casi todos los casos se va a realizar una eliminación deliberada de la cortical ósea externa del alveolo y a veces la interna.

Se deben seguir las fases siguientes:

  • Incisión y disección de la mucosa y el periostio (colgajo mucoperióstico)
  • Osteotomía
  • Luxación y extracción de la pieza dentaria
  • Curetaje y limpieza de la zona y regularización ósea
  • Sutura

El proceso de levantar colgajos, osteotomías, odontosección, varía según el estado de la pieza a extraer, hay casos que el colgajo debe ser mínimo y otros casos no precisan osteotomía, caso se debe afrontar de una forma particular siguiendo siempre las fases antes mencionadas.

INDICACIONES DE LA EXODONCIA QUIRÚRGICA

Debemos estar preparados como hemos dicho ante cualquiera exodoncia por los accidentes que se pueden presentar, el más frecuente es la fractura de la corona quedando la raíz dentro del alveolo, y también es muy frecuente la fractura de una parte de la raíz o de un ápice.

Hay una serie de indicaciones de exodoncia quirúrgica:

  • Piezas dentarias retenidas: por desplazamiento de los dientes contiguos
  • Piezas dentarias incluidas: sean submucosas o intraóseas

Diferentes casos de piezas incluidas, tributarias de exodoncias quirurgicas. Molar incluido. TAC para estudiar la relación con el seno

 
  • Piezas endodonciadas: debido a que son más frágiles y además pueden estar anquilosadas
  • Piezas dentarias con gran dilaceración radicular, las grandes curvaturas radiculares suelen fracturarse fácilmente

Otros casos en los que vamos a realizar exodoncias quirurgicas. Caries radicular, supernumerario incluido, molares incluidos, molar con gran caries que se fracturará al realizar la exodoncia

 

  • Piezas dentarias con una hipercementosis radicular, el tamaño de las raíces es más grande que la entrada del alveolo
  • Piezas con gran divergencia de las raíces
  • Piezas con grandes caries subgingivales, sobretodo caries cervicales que sabemos que al presionar con el fórceps o botador se van a fracturar
  • Dientes con reabsorciones internas o externas

Más casos quirurgicos. Fractura cervical. Reabsorción radicular interna, molar supernumerario incluido, molar incluido con quiste de retención, premolar ectópico incluido

 

  • Piezas con problemas periapicales que vemos que no podrán salir por el alveolo dentario
  • Dientes ectópicos en situaciones que no podemos aplicar el fórceps

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA

El instrumental usado está descrito en el apartado de instrumental y material quirúrgico.

 

INCISIÓN

La incisión debe garantizar el flujo sanguíneo al colgajo, la incisión será en el lugar donde no vamos a realizar osteotomía, o sea al suturar debemos apoyarnos sobre hueso entero. La incisión se realiza desde la pieza posterior, siguiendo el reborde gingival, se continua por la zona a intervenir hasta el otro diente contiguo y la incisión se sigue hasta el fondo del vestíbulo. Generalmente se hace en la zona vestibular. Esta es la incisión en forma de L.

Incisión que se extiende hasta la pieza 47 y hasta el fondo del vestíbulo

 

DESPEGAMIENTO MUCOPERIOSTICO (COLGAJO)

Seguimos con el periostótomo para levantar el colgajo mucoperióstico, se deben levantar todas las estructuras supraóseas (mucosa, submucosa y periostio) y se separa el colgajo con el separador de Minnesota o el de Langenbeck, se debe tratar de forma delicada para evitar complicaciones postoperatorias.

Colgajo separado con el separador de Minnesota

 

OSTEOTOMIA LIBERADORA

Se basa en eliminar hueso alveolar, generalmente vestibular, hasta llegar al lugar donde está la pieza dentaria o resto radicular. Se puede realizar con fresa, escoplo o pinzas gubias, la más usada es la fresa quirúrgica que se realiza bajo constante irrigación de solución salina, se inicia con fresa grande y se acaba con fresa redonda de tungsteno del nº 8. Hay que tener cuidado en zonas en la que podemos lesionar estructuras vecinas: en la zona del 2º premolar superior y 1º molar la vecindad del seno maxilar, en la mandíbula la zona de premolares el foramen mentoniano y en la zona del 3º molar el conducto dentario. Pueden usarse turbinas quirúrgicas que van a alta velocidad, siempre con una gran irrigación.

Las osteotomías deben ser lo más económicas posibles, debemos eliminar la menor cantidad de hueso posible, aunque hoy en día hay técnicas para regenerar hueso de forma muy eficaz como veremos en otro apartado, a partir de plasma rico en factores de crecimiento (Dr. Eduardo Anitua. Vitoria).

Osteotomía con instrumental rotatorio. Micromotor quirúrgico

 

EXTRACCIÓN

Una vez hemos visualizado la pieza dentaria o el resto radicular se procede a la extracción, usaremos los botadores y fórceps.

Extracción de la pieza dentaria

 

LIMPIEZA Y SUTURA DE LA HERIDA

Una vez realizada la exodoncia debemos limpiar la cavidad, legrar el alveolo y la zona periapical en el caso de granulomas, cortar los tejidos esfacelados, remodelar los contornos óseos y eliminar las esquirlas óseas que pueden quedar libres.

Limpieza de la herida y sutura

 

EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DE RESTOS RADICULARES

Podemos considerar diferentes casos:

FRACTURA DE UNA PIEZA DENTARIA EN UNA EXODONCIA SIMPLE

Es el caso más frecuente, en la exodoncia de una pieza dentaria se puede fracturar y quedar las raíces dentro del alveolo dentario. La dificultad en la extracción de los restos radiculares dependerá de donde esté la línea de fractura. En piezas unirradiculares, si la fractura es supraósea y supragingival, con un fórceps de raíces inferiores o un bayoneta en el superior se pueden extraer sin mucha dificultad.

En el caso que sea la fractura infraósea, es más complejo, podemos con botadores entrar y hacer palanca. Si no es posible podemos fresar la pared alveolar para poder entrar el botador y hacer palanca.

Si no podemos hacer la exodoncia por vía alveolar se procederá a levantar colgajo y hacer la exodoncia quirúrgica

En las piezas multirradiculares, si la fractura coronal ha dejado las raíces unidas, se procede a la odontosección mediante fresado, se separan y entonces suelen salir fácilmente con la ayuda de botadores y bayoneta. En caso que quede tabique interrradicular entre las raíces, se puede eliminar para facilitar el acceso a las raíces.

Exodoncia de resto radicular con botador y bayoneta

Hay técnicas especiales, por ejemplo hacer una muesca con la fresa en el fragmento fracturado con la intención de poder colocar un botador en T o S y levantar el segmento fracturado. Otros intentan hacer la exodoncia de restos apicales con instrumentos de endodoncia insertados dentro del conducto y realizar tracción.

En todos los casos no es admisible que queden restos radiculares dentro del alveolo, pero ante la imposibilidad de extraerlos o para los poco experimentados es mejor dejarlos a producir lesiones más graves. En caso de dejar algún resto, si la pieza era vital es aconsejable con instrumentos de endodoncia eliminar los restos de pulpa radicular, con ello el postoperatorio será menos doloroso. Debemos notificar al paciente la existencia de algún resto radicular que no ha sido extraído.

EXODONCIA DE RESTOS RADICULARES ANTIGUOS

Si son visibles, en general son muy fáciles de extraer, ya que han sufrido una extrusión expulsiva.

En caso de estar incluidos, pueden ser submucosos o intraóseos. Los submucosos, con una simple incisión los haremos visibles y podremos realizar la extracción. Si son intraóseos, se realiza una exodoncia quirúrgica, con elevación del colgajo, realizaremos una osteotomía hasta visualizar el resto radicular y proceder a su extracción.

La extracción de restos radiculares y piezas dentarias incluidas profundas y más aun en pacientes con maxilares atróficos y delgados, se deben remitir a cirujanos orales experimentados.

ODONTOSECCION

Es una técnica que se basa en seccionar la pieza dentaria en dos o más segmentos para facilitar su extracción. Con ella se consiguen extracciones fáciles de piezas muy difíciles de extraer. Las indicaciones son prácticamente las mismas que la de exodoncia quirúrgica, las más frecuentes son: piezas incluidas, molares muy destruidos, piezas con dilaceraciones radiculares, molares temporales cuyas raíces engloban el germen de la pieza definitiva, etc.

HEMISECCION Y AMPUTACIÓN RADICULAR

La hemisección es dividir la pieza dentaria en dos partes, con el fin de conservar una de ellas que incluso en molares inferiores pueden servir de pilar de puente, se elimina la parte más deteriorada o bien s y se conservan ambas partes se transforman en dos piezas semejantes a los premolares en la arcada inferior se suele realizar cuando tenemos problemas de las furcas en los molares y no se puede solucionar con cirugía periodontal. Logicamente la pieza debe estar endodonciada y se debe obturar la mitad de la cámara pulpar.

Pieza 47 reconstruida, se ha realizado la hemisección y eliminado la raíz mesial

 

La amputación radicular es eliminar una raíz conservando la corona dentaria, las indicaciones son fracasos del tratamiento endodóntico de alguna raíz o problemas de la furca relacionados con la enfermedad periodontal.

 
   
Última actualización: 7 abril 2012
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