ANSIEDAD 

La ansiedad debe entenderse como una emoción básica del organismo que constituye una reacción adaptativa ante una situación de tensión, peligro o amenaza. Se manifiesta como una actividad predominante del sistema nervioso simpático que permite afrontar al sujeto situaciones de riesgo. Sin embargo, cuando la reacción es excesiva carece de eficacia adaptativa y es necesario pensar en la presencia de patología. La ansiedad patológica se presenta en diferentes trastornos psiquiátricos (afectivos, psicóticos, tóxicos) y médicos, siendo imprescindible un buen diagnóstico diferencial basado en la historia, exploración y pruebas complementarias. Cuando la ansiedad se trasforma en el centro del cuadro podemos hablar de síndromes o trastornos ansiosos específicos: trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de angustia o ataques de pánico. 

I. CLÍNICA 

Los signos y síntomas son comunes para todos los trastornos: 

A) Tensión motora. El paciente se muestra tembloroso, inquieto, sujeto a continuos sobresaltos, con sacudidas musculares, a veces mialgias y cefaleas, la cara tensa, el ceño fruncido y un aumento de actividad sin meta que puede acabar en agitación psicomotriz o total inhibición. 

B) Hiperactividad autónoma. Como consecuencia de ello aparecen múltiples síntomas somáticos como palpitaciones, dolores precordiales, hiperventilación, sensación de ahogo, debilidad, sudoración profusa, naúseas y vómitos, diarrea, micción imperiosa, parestesias, escalofríos, etc. 

C) Expectación aprensiva. Es común una preocupación por el futuro tanto del paciente como de sus allegados, destacando sobre todo lo referente a su salud. 

D) Actitud de vigilancia y escrutinio. El paciente suele estar irritable, le cuesta mantener la atención y concentrarse. Está en estado de hipervigilia por lo que puede presentar insomnio de conciliación y mantenimiento. 

II. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 

A) Ansiedad y alteraciones orgánicas

1. Tóxicos. Distintos fármacos y tóxicos pueden producir cuadros de ansiedad. Cabe destacar los alfa y beta adrenérgicos, los corticoides, las anfetaminas, los hipoglucemiantes orales, la insulina, la L-dopa, la tiroxina, la isoniacida, la cicloserina, los antihistamínicos, la indometacina, la aminofilina, la cafeína y teína y la cocaína. En otros casos la ansiedad se produce como consecuencia del síndrome de abstinencia a alguna sustancia, en especial barbitúricos, ansiolíticos, opiáceos, antidepresivos y alcohol. 

2. Cardiopatías. En ocasiones puede confundirse un ángor con una crisis de angustia, de forma que es conveniente la realización de un electrocardiograma (ECG) siempre que nos encontremos ante una crisis de angustia. Otra entidad que puede plantear problemas diagnósticos es la taquicardia paroxística supraventricular, en la que la frecuencia es superior a 140 latidos por minuto, frecuencia raramente alcanzada en las crisis de angustia. En cualquier caso será el ECG el mejor método diagnóstico. 

3. Vértigos. Son episodios bruscos que cursan con naúseas y vómitos y suele existir un vértigo rotatorio auténtico, mientras que en las crisis de angustia son más frecuentes las sensaciones de mareo e inestabilidad  

4. Hiper e hipotiroidismo. Pueden presentarse inicialmente como un cuadro de crisis de angustia, sin otros signos ni síntomas físicos. Incluso persiste aunque se compense la alteración tiroidea. En aquellos pacientes con crisis de angustia que presenten antecedentes de irradiación del cuello o del tórax, de tiroidectomía o de tratamiento con iodo radioactivo o bien que refieran síntomas de aumento de apetito con pérdida de peso, intolerancia al calor, oftalmopatía o bocio, deberán determinarse los niveles de hormonas tiroideas y TSH. En el resto de pacientes no será necesario . 

5. Feocromocitoma. Las crisis de angustia se manifiestan con una cefalea intensa, sudoración y enrojecimiento. Suelen existir manchas café con leche, neurofibromas o hipertensión arterial basal . 

6. Hipoglucemia. Sólo si hay descensos significativos de la glucemia se producen crisis de angustia. En la historia suelen recogerse antecedentes de diabetes, tumores, o de haber sufrido una intervención gástrica . 

7. Hipoparatiroidismo. Sólo plantea problemas de diagnóstico diferencial si existen antecedentes de cirugía tiroidea o los niveles de calcio séricos están disminuidos . 

B) Trastornos específicos de ansiedad. 

1. Trastorno de angustia. Consiste en crisis recurrentes de ansiedad grave no limitadas a una situación concreta, son por tanto de aparición imprevisible. Casi constantemente hay un miedo secundario a morirse, perder el control o enloquecer. Suelen durar de cinco a diez minutos. Según la décima edición de la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10), para el diagnóstico definitivo deben presentarse varios ataques al menos durante el período de un mes y en circunstancias en las que no hay un peligro objetivo. En el período intercrisis el individuo está libre de ansiedad aunque puede haber una ansiedad anticipatoria frente a las situaciones donde se desencadenaron anteriores crisis. En algunos casos se desarrollan conductas evitativas como consecuencia del miedo a sufrir una crisis. Se evitan los lugares de los que no se puede escapar fácilmente (ascensores, espacios abiertos, multitudes, transportes públicos, etc.). Cuando esto ocurre hablamos de trastorno de angustia con agorafobia. 

2. Trastorno de ansiedad generalizada. Ansiedad persistente no limitada a circunstancias concretas. No existen crisis ni conductas evitativas. Suelen ser pacientes que refieren no haberse sentido nunca asintomáticos y que consumen gran cantidad de psicofármacos, en especial benzodiacepinas. 

3. Fobia social y fobias simples. Se consideran dentro de este apartado porque se manifiestan como sintomatología ansiosa, aunque secundaria siempre a estímulos que generan un miedo irracional: situaciones interpersonales en la fobia social y objetos, animales o determinadas situaciones en la fobia simple. 

C) Otros trastornos psiquiátricos. 

1. Trastornos depresivos. En ocasiones los síntomas ansiosos predominan en el cuadro y a menudo se requiere un pronto alivio para poder valorar la sintomatología depresiva. La depresión es frecuente en pacientes con trastornos de ansiedad y entonces se deben establecer los dos diagnósticos y tratar ambos. 

2. Esquizofrenia. Cuando el cuadro psicótico está instaurado no plantea problemas diagnósticos, únicamente en los momentos iniciales puede manifestarse como ansiedad generalizada y en ese caso, sólo la evolución y la respuesta al tratamiento resolverá el diagnóstico. 

III. PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO  

Ante todo paciente que consulta urgentemente por un síndrome ansioso, en especial si es mayor de 35 años en el momento de la instauración y no se conocen antecedentes familiares ni personales, hay que realizar unos análisis elementales que incluyan hematócrito, creatinina, glucosa e iones. Se debe realizar también un ECG. 

IV. TRATAMIENTO 

Una vez diagnosticado el trastorno es necesario tratar la ansiedad independientemente de la causa de la misma. Se comienza con medidas de apoyo o contención psicológica pero ante su insuficiencia los fármacos de elección para la resolución rápida son las benzodiacepinas.

A) Pauta en urgencias. Son preferibles las benzodiacepinas de absorción rápida como el diacepam a dosis de 10-20 mg vo. (Valium® comp. de 5 y 10 mg). Estas dosis pueden repetirse después de un período de dos horas hasta conseguir la ansiólisis suficiente. 

B) Pauta de mantenimiento: Se recomiendan las benzodiacepinas de vida media larga por ser de más fácil manejo. Permiten una dosificación más espaciada y más raramente aparece abstinencia tras la retirada. Como ejemplo, el cloracepato dipotásico (Tranxilium® cáps. de 5, 10 y 15 mg y comp. de 50 mg), puede ser utilizado a dosis de 20-30 mg vo. repartido en dos o tres tomas. En ancianos, existe el peligro de acumulación en dosis mantenidas, y al igual que en broncópatas y hepatópatas, es preferible usar loracepam (Orfidal® comp. de 1 mg) pautado en tres tomas por su menor vida media(1 a 3 mg/d). Siempre ha de organizarse el seguimiento a medio plazo para evitar que el paciente se automedique y para intentar la supresión progresiva o la sustitución por otros tratamientos alternativos (antidepresivos serotoninérgicos, relajación, psicoterapia, etc.). 

1. Cuando se diagnostique un trastorno de angustia: los tratamientos recomendados son: 

a) Imipramina ( Tofranil ® comp. de 25 y 75 mg ). Es aconsejable iniciar el tratamiento con dosis bajas de 10 a 25 mg y aumentar hasta 150-300 mg en función de la tolerancia del paciente. Se debe mantener un mínimo de seis meses desde que han desaparecido las crisis. Al inicio del tratamiento es recomendable asociar una benzodiacepina, ya que produce un efecto más rápido a corto plazo, cubre el período de latencia del antidepresivo e impide la posible reacción inicial de nerviosismo provocada por el mismo. 

b) Alprazolam ( Trankimazin ® comp. de 0,25, 0,50, 1 y 2 mg). Se inicia con dosis de 1,5-3 mg/6-8 h, se va subiendo hasta que han desaparecido las crisis y se mantiene seis meses desde este momento con la misma dosis. Se debe retirar muy lentamente para prevenir recaídas y porque es una benzodiacepina de vida media corta (6 h) con las que la abstinencia aparece más frecuentemente. El alprazolam es la benzodiacepina de elección en este trastorno aunque no ha demostrado mayor eficacia que la imipramina a largo plazo. 

c) Actualmente se encuentran en estudio para el tratamiento de la ansiedad inhibidores de la recaptación de la serotonina, con resultados positivos. 

DEPRESIÓN 

La depresión como síntoma puede aparecer acompañando a múltiples enfermedades médicas graves, dolorosas, crónicas o terminales. Se presenta también con gran frecuencia en el getoperatorio de grandes técnicas quirúrgicas, principalmente si es preciso un período de readaptación del paciente a un nuevo tipo de vida. La mayoría de estas veces aparece como una reacción de adaptación a un suceso externo estresante. En ocasiones, está causada por una alteración orgánica o medicamentosa, que será preciso solucionar para poder actuar terapéuticamente sobre la depresión. La depresión como enfermedad pertenece al gran grupo de los trastornos afectivos, en el que están incluidas desde las más reactivas, psicológicas o neuróticas hasta las más endógenas.  

I. CLÍNICA 

Aunque el perfil de la depresión es algo variable y depende del tipo de trastorno afectivo, el núcleo básico es el afecto depresivo. El interlocutor lo capta fácilmente pues habitualmente se percibe la irradiación de tristeza que emite el paciente. 

A) Síntomas psíquicos. Los pacientes suelen presentar de forma predominante y estable, un estado de ánimo deprimido, con tristeza y pérdida de interés por sus actividades habituales, tendencia al llanto y sensación de desesperanza. Su mímica transmite a los que están alrededor abatimiento y la sensación de que les cuesta pensar y que cualquier actividad les supone un suplicio. Pueden presentar pérdida de la autoestima, ideas de culpa, autopunitivas e incluso suicidas. Otras veces destacan la irritabilidad, la ansiedad, los sentimientos de frustración o de inseguridad y el temor catastrófico. Incluso puede suceder que no hagan referencia al estado de ánimo y centren sus quejas en molestias físicas, conductuales o dificultades cognitivas. En algunas depresiones intensas y de naturaleza psicótica pueden llegar a presentarse ideas delirantes, que frecuentemente suelen estar en concordancia con el estado afectivo y justificar las vivencias de culpa o de ruina que refieren. 

B) Síntomas físicos. Suelen asociarse alteraciones del apetito con modificaciones de peso, insomnio o hipersomnia, agitación o enlentecimiento psicomotor, astenia y falta de energía; y disminución de la capacidad de concentración con enlentecimiento del pensamiento pero sin incoherencia mental.  

II. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA 

Es importante diferenciar ante qué situación depresiva nos encontramos dado que el manejo geterior será diferente. 

A) Depresión mayor ( endógena ). Aparecen al menos cuatro de los siguientes síntomas y durante más de dos semanas: alteración del apetito, del sueño, de la actividad psicomotora, del funcionamiento cognitivo, de la energía física, pérdida de la sensación de placer, sentimientos de culpa e ideación suicida. Pueden aparecer también síntomas psicóticos congruentes o no congruentes con el estado de ánimo. Son frecuentes los antecedentes personales de episodios depresivos similares (50%) o de otras características, así como de ansiedad o angustia. Igualmente es frecuente encontrar antecedentes familiares de depresiones mayores, trastornos bipolares o alcoholismo; y antecedentes biográficos de ambientes familiares caóticos o pérdidas parentales tempranas. 

B) Trastorno bipolar, fase depresiva. En la evolución previa de la enfermedad han existido uno o varios episodios de características maníacas. En sus antecedentes familiares aparecen con muy alta frecuencia trastornos bipolares o unipolares. 

C) Trastorno distímico. Coincide aproximadamente con los diagnósticos clásicos de neurosis o personalidad depresiva. Los síntomas son menos intensos pero más crónicos y responden peor a las terapeúticas farmacológicas. Pocas veces están asintomáticos desde el inicio del trastorno aunque pueden sufrir exacerbaciones relacionadas con sucesos externos. En sus antecedentes destacan síntomas neuróticos desde la infancia, así como problemas desadaptativos y de relaciones interpersonales mantenidos crónicamente. También refieren ambientes familiares conflictivos en su desarrollo biográfico. No está demostrada una mayor incidencia familiar. 

D) Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo. Surge desencadenado por un estrés claramente identificable que ha tenido lugar en las últimas semanas. La reacción desaparece bien por desaparecer el suceso desencadenante o por alcanzar el paciente un nuevo nivel adaptativo en su funcionamiento. 

E) Duelo no complicado. Se trata de una reacción normal frente a una pérdida afectiva importante. A veces pueden aparecer síntomas semejantes a la depresión mayor, principalmente ideas de culpa (centradas en no haber hecho lo suficiente por la persona fallecida; nunca tienen características delirantes). También ideas de muerte, más como deseo de reunirse con la persona fallecida que como deseo de quitarse la vida. Sólo si se prolonga un tiempo superior a seis meses o alcanza una intensidad invalidante se considera que se ha complicado con depresión y se tratará como tal. 

F) Depresión secundaria a problemas somáticos y medicamentosa. La clínica puede ser indistinguible de una depresión mayor y la rapidez de su desarrollo depende de la causa: es habitualmente rápida si el origen es un fármaco y lenta si se trata de una enfermedad somática. 

IV. VALORACIÓN DEL RIESGO SUICIDA 

Una vez identificado un episodio depresivo se debe valorar el riesgo suicida ya que, al igual que en la esquizofrenia y el alcoholismo, el 15% de depresivos mueren por suicidio.  

A) Factores a considerar. Se debe tener en cuenta: 

1. Potencial letal del intento. Por ejemplo, métodos como la venoclisis, defenestración, ahorcamiento o disparo, son más graves que la ingesta de comprimidos vitamínicos. Conviene preguntar si está sorprendido de estar aún con vida. Si el acto estaba premeditado el riego es mucho mayor. 

2. Posibilidad de rescate o ayuda. El que ingiere tabletas y lo comunica tiene un riesgo menor que el que espera a quedarse solo para cometer el suicidio. 

3. Historia personal o familiar de conducta suicida. En estos casos aumenta considerablemente el riesgo, así como en aniversarios de suicidios consumados. 

4. Trastorno psiquiátrico. Si el paciente presenta síntomas psicóticos, está intoxicado por alcohol o por drogas el riesgo es mucho mayor. 

5. Otros factores generales. Los varones presentan más intentos graves. El riesgo aumenta con la edad, soltería, divorcio o viudez. Igualmente, los trastornos físicos graves, desempleo, soledad, aniversarios y cambios importantes en la vida del individuo que ocasionen sentimientos de fracaso también aumentan el riesgo. 

B) Intervención. 

1. No dejar solo al paciente suicida hasta que sea convenientemente evaluado. 

2. Empezar la evaluación con preguntas generales sobre el estado de ánimo y espectativas de futuro. 

3. Valorar el sistema de apoyo extrahospitalario. ( familia ). 

4. No administrar antidepresivos tricíclicos. A menos que exista una seguridad absoluta de que el intento no se va a repetir de forma próxima es preferible no pautar antidepresivos en urgencias. La sobredosificación puede ser letal y la mejoría clínica comienza a aparecer de tres a seis semanas después del inicio del tratamiento.  

V. TRATAMIENTO 

A) Manejo en urgencias. El médico debe hacer ver al paciente que comprende su problema y que va a recibir ayuda. Se debe plantear como primer problema si el tratamiento ha de realizarse en régimen ambulatorio o de hospitalización. La única indicación de ésta es la posibilidad formal de suicidio. Incluso en estos casos, si existen garantías de un control sistemático y permanente del paciente la cura puede intentarse en el propio domicilio. Se recomienda pautar una benzodiacepina hasta que el paciente sea visto por el psiquiatra del centro de salud mental (CSM) correspondiente.  

B) Tratamiento de seguimiento. 

1. Elección del antidepresivo. Ningún nuevo antidepresivo ha demostrado una acción superior a los clásicos tricíclicos, siempre que se usen a las dosis correctas. Se inicia el tratamiento con 25-50 mg de imipramina (Tofranil® 25, 50, 75 mg), amitriptilina (Tryptizol® 10, 25, 50, 75 mg) o clorimipramina (Anafranil® 10, 25, 75 mg). Están indicados especialmente en depresiones graves. No se deben administrar si existen antecedentes de infarto reciente, bloqueos bifasciculares, de rama izquierda, QT prolongado, insuficiencia cardiorrespiratoria grave, epilepsia o bajo umbral convulsivo, hipertrofia prostática, glaucoma o hepatopatía grave. En ancianos, cardiópatas y situaciones donde estén contraindicados los antidepresivos tricíclicos pueden usarse los inhibidores de la serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina) o los derivados de aminas secundarias como mianserina, (Lantanón® comp. de 10 y 30 mg). En cuadros leves pueden usarse tanto unos como otros. 

2. Duración. La duración mínima de un tratamiento antidepresivo antes de considerarlo ineficaz y sustituirlo por otro debe ser de 4-6 semanas (utilizando dosis equivalentes a 300 mg de imipramina) y el tiempo de mantenimiento de la medicación no menor de seis meses desde que se ha apreciado mejoría clínica.