Els processos periapicals solen ser precedits pels problemes pulpars. En general, una necrosi pulpar no tractada pot ser la causa inicial dels problemes periapicals. El transvasament d'endotoxines, bacteris i restes necròtiques a la zona periapical causa, segons l'estat immune del pacient, l'establiment d'un possible focus en el periàpex.

	Esquema d'un procés periapical

Distingim processos aguts i processos crònics.

Els aguts són:

• Periodontitis periapical aguda
• Abscés periapical agut

Els crònics són:

• Abscés periapical crònic
• Granuloma periapical
• Quist periapical

La PERIODONTITIS PERIAPICAL AGUDA és una inflamació del periodonci relacionat amb la polpa, pot ser deguda a un problema pulpar, traumatismes, manipulacions durant el tractament dels conductes (sobreinstrumentació, pas de l'irrigador al periàpex, sobreobturació), pròtesi mal ajustades que indueixen a un trauma oclusal, etc. La peça dentària està dolorida i augmenta amb la percussió, hem d'eliminar la causa i la recuperació és ràpida. En tots els casos generalment hem d'alleujar l'oclusió de la peça dentària, sent molt freqüent la instauració d'una periodontitis periapical aguda després de realitzar un tractament de conductes, l'alleugeriment oclusal sol ser suficient per a la remissió del quadre dolorós.

L'ABSCÉS PERIAPICAL AGUT, és un quadre en què es produeix una supuració de forma ràpida en el periàpex, sol ser a causa d'una necrosi pulpar, la formació de pus fa que es vagi expandint i es produeix un edema (inflor) de la zona gingival i que es pot estendre per la cara, produint una cel·lulitis dels teixits veïns.

Pacients amb abscessos periapicals aguts, veiem els edemes facials

Abscessos periapicals a nivell de la geniva

L'inici és molt dolorós però, a mesura que es va difonent la supuració, augmenta l'edema i el dolor va cedint. El diagnòstic el fem per la clínica, la radiologia no aporta dades significatives. El tractament serà l'obertura cameral per a intentar el drenatge de la supuració, a vegades no s'aconsegueix i el farem amb una incisió directa sobre l'abscés en el cas que presenta maduresa. El tractament final serà el tractament dels conductes (endodòncia).

	Obertura cameral, abscés, i drenatge del pus.

	Abscés periapical i drenatge a través d'una incisió

Hem de fer el diagnòstic diferencial amb els abscessos parodontals, aquests es formen a les bosses parodontals, són molt dolorosos, la seva situació és més pròxima a la vora gingival, la vitalitat de la peça dentària està conservada i el tractament serà el drenatge directe a través del solc gingival, mitjançant una simple punció de l'abscés i posterior tractament de la malaltia parodontal.

Abscés parodontal i drenatge de l'abscés a través del solc gingival

L'ABSCÉS PERIAPICAL CRÒNIC és un quadre que sol ser asimptomàtic i que es descobreix en fer una radiografia. És un procés d'evolució lenta, sol cursar amb la presència d'una fístula gingival o cutània que és el trajecte final del conducte que va des de l'abscés a l'exterior. Per la fístula s'expulsa el contingut serós i purulent de forma contínua, per això aquest abscés no dóna simptomatologia i el pacient només nota que la fístula augmenta o disminueix de grandària (manifesten que noten com un gra a la geniva, que a vegades es buida i es torna a omplir). En l'estudi radiològic, veurem que els abscessos periapicals crònics presenten una imatge radiolúcida no ben definida en el periàpex.

Imatge periapical radiolúcida compatible amb abscés o granuloma periapical

Fístules gingivals

Per a confirmar la peça de la qual procedeix la fístula o per a fer el diagnòstic diferencial amb fístules d'origen parodontal, col·loquem una punta de gutaperxa pel conducte fistulós fins a arribar a un tope final i fem una radiografia, veurem que la gutaperxa ha anat al periàpex de la peça causant o al periodonci si la causa de la fístula és parodontal.

Gutaperxa en la fístula. En la radiografia veiem que s'enrotlla en l'àpex de la peça causant

El tractament de l'abscés periapical crònic és fer l'endodòncia de la peça causant i en esterilitzar i segellar-ne bé els conductes desapareix el focus d'infecció i es produeix el tancament espontani del conducte fistulós.

Els GRANULOMES són processos crònics periapicals en els que abunda el teixit de granulació, recoberts per una càpsula conjuntiva, són asimptomàtics, els descobrim en fer una radiografia. La imatge és com l'anterior, encara que se sol dir que són arrodonits. No té molta importància el diagnòstic exacte, ja que només l'aconseguiríem mitjançant estudi anatomopatològic. El tractament és el mateix que l'abscés, o sigui fer l'endodòncia de la peça. En els casos que no hi hagi reabsorció del granuloma hem de recórrer a la cirurgia i realitzar una apicectomia, tallar l'àpex de la peça dentària i legrar el procés periapical (veure apartat de cirurgia de la web).

Imatges de processos periapicals crònics (granulomes i abscessos)

Apicectomia realitzada

Els QUISTS PERIAPICALS són formacions que es formen a partir de teixit granulomatós. S''ha dit que són deguts al creixement dels GRANULOMES. Hi ha diversos tipus de quists, els més freqüents són els quists per restes radiculars, els quists de peces retingudes i els quists a causa de la necrosi pulpar. Solen ser indolors, es descobreixen mitjançant radiografies. Hi ha dues teories sobre el tractament dels quists: endodòncia, o sigui tractar els conductes radiculars, amb o sense sobreobturació intencionada amb pastes reabsorbibles i la teoria quirúrgica, o sigui l'exèresi del quist.

Esquemes de granuloma i quist

Extracció de la peça i quist

Radiofrafies de quists

	Quist mandibular tractat amb sobreobturació. Veiem la remissió de la zona radiolúcida

Quist que s'ha reproduït