Los procesos periapicales suelen ser precedidos por los problemas pulpares. Por lo general una necrosis pulpar no tratada puede ser la causa inicial de los problemas periapicales. El trasvase de endotoxinas, bacterias y restos necróticos a la zona periapical causa, según el estado inmune del paciente, el establecimiento de un posible foco en el periapice.

Esquema de unos procesos periapicales

Distinguimos procesos agudos y procesos crónicos.

Los agudos son:

  • Periodontitis periapical aguda
  • Absceso periapical agudo

Los crónicos son:

  • Absceso periapical crónico
  • Granuloma periapical
  • Quiste periapical

La PERIODONTITIS PERIAPICAL AGUDA es una inflamación del periodonto relacionado con la pulpa, puede ser debida a un problema pulpar, traumatismos, manipulaciones durante el tratamiento de los conductos (sobreinstrumentación, paso del irrigador al periapice,sobreobturación), prótesis malajustadas que inducen a un trauma oclusal, etc. La pieza dentaria está dolorida y el dolor aumenta con la percusión, debemos eliminar la causa y la recuperación es rápida. En todos los casos por lo general debemos aliviar la oclusión de la pieza dentaria, siendo muy frecuente la instauración de una periodontits periapical aguda después de realizar un tratamiento de conductos, el alivio oclusal suele ser suficiente para la remisión del cuadro doloroso.

El ABSCESO PERIAPICAL AGUDO es un cuadro en el que se produce una supuración de forma rápida en el periapice, suele ser debido a una necrosis pulpar, la formación de pus hace que se vaya expandiendo y se produce un edema (hinchazón) de la zona gingival que se puede extender por la cara, produciendo una celulitis de los tejidos vecinos.

Pacientes con abscesos periapicales agudos, vemos los edemas faciales

 

Abscesos periapicales a nivel de la encía

El inicio es muy doloroso, pero a medida que se va difundiendo la supuración y aumenta el edema, el dolor va cediendo. El diagnóstico lo hacemos por la clínica, la radiología no aporta datos significativos y el tratamiento será la apertura cameral para intentar el drenaje de la supuración, que a veces no se consigue. En este caso, haremos con una incisión directa sobre el absceso en el supuesto que presenta madurez. El tratamiento final será el tratamiento de los conductos (endododoncia).

Apertura cameral, absceso y drenaje del pus.

 

Absceso periapical, drenaje a través de una incisión

Debemos hacer el diagnóstico diferencial con los abscesos periodontales, estos se forman en las bolsas periodontales, son muy dolorosos, su situación es más próxima al borde gingival, la vitalidad de la pieza dentaria está conservada y el tratamiento será el drenaje directo a través del surco gingival, mediante una simple punción del absceso y posterior tratamiento de la enfermedad periodontal.

Absceso periodontal, drenaje del absceso a través del surco gingival

El ABSCESO PERIAPICAL CRONICO es un cuadro que suele ser asintomático y se descubre al hacer una radiografía. Es un proceso de evolución lenta, suele cursar con la presencia de una fístula gingival o cutánea, es el trayecto final del conducto que va desde el absceso al exterior. Por la fístula se expulsa el contenido seroso y purulento de forma continua, por ello este absceso no da sintomatologia y el paciente solo nota que la fístula aumenta o disminuye de tamaño (manifiestan que notan como un grano en la encía, que a veces se vacía y se vuelve a llenar). En el estudio radiológico veremos que los abscesos periapicales crónicos presentan una imagen radiolúcida no bien definida en el periapice.

Imagen periapical radiolúcida compatible con absceso o granuloma periapical

Fístulas gingivales

Para confirmar la pieza de la cual procede la fístula o para hacer el diagnóstico diferencial con fístulas de origen periodontal, colocamos una punta de gutapercha por el conducto fistuloso hasta llegar a un tope final, y hacemos un radiografía, veremos que la gutapercha a ido al periapice de la pieza causante o al periodonto, si la causa de la fístula es periodontal.

Gutapercha en la fístula y en la RX vemos que se enrolla en el apice de la pieza causante

El tratamiento del absceso periapical crónico es hacer la endodoncia de la pieza causante y al esterilizar y sellar bien los conductos, desaparece el foco de infección y hay cierre espontáneo del conducto fistuloso.

Los GRANULOMAS son procesos crónicos periapicales en los que abunda el tejido de granulación, recubiertos por una cápsula conjuntiva, son asintomáticos, los descubrimos al hacer una radiografía y la imagen es como el anterior, aunque se suele decir que son las redondeados no tiene nucha importancia el diagnóstico exacto, ya que solo lo lograriamos mediante estudio anatomo patológico, y el tratamiento es el mismo que el absceso, o sea hacer la endodoncia de la pieza. En los casos que no haya reabsorción del granuloma debemos recurruir a la cirugía y realizar una apicectomía, cortar el ápice de la pieza dentaria y legrar el proceso periapical (ver apartado de cirugía)

Imágenes de procesos crónicos periapicales (granulomas y abscesos)

 

Apicectomía realizada

Los QUISTES PERIAPICALES son formaciones que se forman a partir de tejido granulomatoso, se ha dicho que son debidos al crecimiento de los granulomas. Hay varios tipos de quistes, los más frecuentes son los quistes por restos radiculares, los quistes de piezas retenidas y los quistes debido a la necrosis pulpar. Suelen ser indoloros, se descubren mediante radiografías y hay dos teorías sobre el tratamiento de los quistes : vía endodoncia, o sea tratar los conductos radiculares, con o sin sobreobturación intencionada con pastas reabsorbibles y la teoria quirúrgica, o sea la exéresis del quiste.

Esquemas de granuloma y quiste

 

Extracción de la pieza y quiste

 

Radiofrafías de quistes

 

Quiste mandibular tratado con sobreobturación, vemos la remisión de la zona radiolúcida

 

Quiste que se ha reproducido
   
   
Última actualización : 20 de agosto de 2001
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